JUAN JOSE RUIZ SANCHEZ * JUAN JOSE IMBERNON GONZALES **
* Psicólogo Clínico
** Psiquiatra
ESMD-UBEDA, Julio de 1996
7. MEDICACION Y TERAPIA COGNITIVA
Ante determinados trastornos emocionales es deseable, y hasta necesario el uso de medicación, prescrita por un médico experto. Este es el caso de los trastornos depresivos graves con gran inhibición o agitación ansiosa, las crisis de ansiedad, los trastornos psicóticos (que hacen que la persona pierda el contacto con la realidad circundante y elabore su propio mundo "delirante") y otros trastornos. Por supuesto que en estas situaciones el tratamiento psicológico también es útil, y a veces hasta necesario. Los dos tipos de tratamiento suelen combinarse en la mayoría de los trastornos emocionales, sobre todo cuando adquieren un grado de gravedad o duración considerable. Esta es la principal razón que lleva a los servicios de salud mental a estar formado por equipos "multidisciplinarios" (psiquiatra, psicólogo, asistente social, enfermeros...).
A pesar de esta necesidad, en muchos casos los pacientes son reacios a tomar la medicación indicada por diversos motivos. Esto lleva a empeorar la evolución de los trastornos, y con frecuencia a crear una mala relación con el terapeuta.
El psiquiatra cognitivo, Beck (1979) ha detectado una serie de pensamientos automáticos y creencias de los pacientes que llevan a un mal seguimiento de la medicación. Aquí hacemos una lista de ellas y ofrecemos una serie de argumentos, siguiendo la terapia cognitiva, que pueden ayudar a corregirlas. De hecho la terapia cognitiva puede ayudar a un mejor seguimiento de la medicación.
Agruparemos los pensamientos automáticos que interfieren el seguimiento de la medicación en dos apartados: Pensamientos acerca de la medicación antes de empezar a tomarla, y Pensamientos acerca de la medicación mientras se está tomando.
A) Pensamientos acerca de la medicación antes de empezar a tomarla:
1. "La medicación crea adicción".
Respuesta: Quizás usted haya observado a alguna persona conocida con problemas para dejar una medicación, o que ante un determinado problema emocional "no puede pasar sin tomar unas píldoras". Ciertamente este problema existe. Hay personas que se han habituado a emplear la medicación con exceso, y se les hace difícil pasar sin ella. Son personas con un problema de drogadicción. Sin embargo es habitual que estas personas no hayan seguido correctamente las indicaciones de su médico, o que hayan aprendido a mejorar sus síntomas solo con la medicación, refugiándose en ella, sin dar oportunidad a desarrollar otras habilidades. Una persona que sigue las indicaciones de su médico, que le pregunta a este sus dudas sobre su enfermedad y tratamiento (forma parte activa del tratamiento) y que desarrolla otras habilidades de afrontamiento (terapia cognitiva u otra psicoterapia), es poco probable que tenga problemas de adicción con la medicación.
2. "Soy más fuerte si no necesito las medicinas".
Respuesta: ¿Que quiere decir usted con ser más fuerte? Quizás usted cree que es de débiles pedir ayuda para abordar un trastorno emocional. Esta idea, por suerte, está cambiando y las personas piden más activamente ayuda psicológica o psiquiátrica por su propia iniciativa. Quizás usted esté polarizando entre "Fuerte contra Débil" y pueda comprobar que la fortaleza o el orgullo personal son una cuestión de grado, no una cuestión de todo o nada. Tenga en cuenta que las personas que piden ayuda son porque antes por sus propios medios no han resuelto sus problemas, ni siquiera recurriendo a sus amistades. Usted puede comprobar directamente que pedir ayuda no le despoja de su dignidad personal. Es más usted puede aprender a "ser más fuerte" a la hora de manejar sus problemas emocionales.
3. "Soy mas débil por necesitar la medicación".
Respuesta: Es la misma que la anterior. Además usar la medicación no le va a impedir el desarrollo de nuevas habilidades. Es más, incluso las facilitará. Una persona deprimida se puede creer débil e incapaz en forma extrema. La medicación puede ayudar a mejorar su estado corporal y anímico, y facilitar por ejemplo el desarrollo de una terapia cognitiva, que en una situación de depresión extrema se haría casi imposible.
4. "La medicación no me ayudará".
Respuesta: ¿En qué cree que no le ayudará? Primero tendría usted que aclararse lo que espera de una medicación. Evidentemente la medicación no le va a ayudar a resolver un problema económico o un conflicto conyugal o familiar de manera directa; pero si puede hacerlo de manera indirecta. Si usted está excesivamente alterado emocionalmente, estos problemas prácticos los va a enfrentar peor, con peor disposición. La medicación puede entonces ayudarle a mejorar su disposición (pie el estado anímico, mejor sueño o apetito, menor fuerza de las preocupaciones que no le dejan pensar mejor...etc).
5. "Si no tomo la medicación, significa que no estoy loco".
Respuesta: Por desgracia todavía existe en parte de la población, cada vez menos, la idea de que cualquier persona que toma medicación para un trastorno emocional está loca. En realidad la medicación psicofarmacológica está indicada en muchos problemas emocionales, entre ellos las psicosis (locura). El no tomar la medicación no cambiará el trastorno emocional, es más puede agravarlo. No todos los trastornos emocionales necesitan de medicación, algunos se resuelven mediante tratamiento psicológico solo, otros necesitan además de la medicación. Si no toma medicación solo significa que usted tiene miedo a tomarla y ser perjudicado por ella o que le tiene miedo "al qué dirán". Ambos problemas pueden resolverse, informándose sobre la medicación y aprendiendo a afrontar las críticas siguiendo algunas pautas psicológicas, entre las que está las de la terapia cognitiva.
6. "No podré soportar los efectos secundarios”.
Respuesta: Muchos de los medicamentos tienen efectos secundarios, a veces generales y otras particulares. El médico le aconsejará como resolverlos. Tenga en cuenta de que su médico explorará las posibles incompatibilidades de su tratamiento. Tampoco está de más que usted le pregunte abiertamente sus dudas. Afortunadamente cada vez se están creando medicamentos con menos efectos secundarios. Aunque este suele ser un temor común, la experiencia demuestra que los efectos secundarios son tolerados cuando se les expone al médico y este indica cómo manejarlos.
7. "Nunca podré dejar de tomar la medicación si empiezo a tomarla”.
Respuesta: la mayoría de los trastornos emocionales reciben una medicación por un tiempo determinado (en general no más de 6-8 meses). Hay otros trastornos más graves (como las psicosis) que necesitan periodos de medicación más largos, incluso de por vida. Tenga en cuenta que estos trastornos representan un porcentaje minino de los trastornos emocionales (apenas de 1-5% aproximadamente); e incluso un alto porcentaje de ellos puede remitir y dejar la medicación. Desde luego, en el caso de estos trastornos los beneficios de tomar la medicación son mucho mayores que de no tomarla.
8. "No hay nada que necesite hacer, solo tomar las medicinas".
Respuesta: Es raro que un problema emocional se resuelva solo en base a medicación. Si usted tiene conflictos con otras personas o con usted mismo, haría mejor en aprender algunas habilidades psicológicas como las de la terapia cognitiva o incluso en seguir una terapia con un psicólogo o psiquiatra experto en ellas. Las medicinas son necesarias en muchos casos, pero por si solas suelen ser insuficientes .Ayudan en el abordaje de síntomas incapacitan tés y de carácter agudo, incluso pueden eliminarlos. Su limitación es que ninguna pastilla enseña a una persona a cómo manejarse con sus dificultades, aunque sí que puede ayudarle a tener "mejor disposición" a modificar su experiencia.
9. "Solo necesito tomar las medicinas en los días malos".
Respuesta: El tomar la medicación solo en los días que tenga malestar le va a perjudicar. El efecto de la medicación es acumulativo, produciendo una modificación progresiva del organismo. Si usted la toma solo ciertos días, está impidiendo ese efecto acumulativo, y por lo tanto es muy probable que tenga aún mas días malos.
B) Pensamientos acerca de la medicación mientras se está tomando:
1. "Después de varios días o semanas no he mejorado, la medicación no me sirve".
Respuesta: La mayoría de la medicación recetada para los trastornos emocionales suele tener un efecto notable aproximadamente a las dos o tres semanas de tomarla, por su efecto de modificación gradual del organismo. Por regla general suelen modificar primero los síntomas más corporales (sueño, apetito...) y después los de carácter mas psíquico (preocupaciones, estado anímico...). Se puede, por supuesto dar el caso de que su estado anímico general no mejore con la medicación tras un periodo razonable. En este caso quizás existan otros factores que deban ser abordados con otras medidas psicológicas o sociales. No todos los problemas son solucionables con los mismos métodos. Comunique a su terapeuta su evolución, este decidirá si es deseable un cambio de medicación o incluso otro tipo de intervención. Es deseable que su papel sea activo en el tratamiento, y que le pregunte a su médico porqué le manda un determinado tratamiento y lo que cabe esperar del mismo. Eso le evitará falsas esperanzas y le clarificará que otros problemas necesitan de otras decisiones ajenas a la sola toma de una medicación.
2. "Debería sentirme totalmente bien con la medicación”.
Respuesta: Es poco habitual que exista un estado de "totalmente bien". Quizás usted se refiera a estar al menos como antes del inicio de su malestar. Tenga en cuenta que la medicación le puede ayudar a mejorar determinados síntomas, pero que quizás a raíz del inicio de sus dificultades hayan aparecido otros problemas que no son resolubles solo con medicación (pie conflictos conyugales). Toda terapia razonable le puede ayudar a manejar mejor sus problemas; pero si alguien le ofrece la panacea de resolver todos sus problemas y estar perfectamente bien, tendrá motivos para sospechar de las "curas mágicas”. No existe una cura para todo. En ocasiones, incluso habrá que aprender a convivir con ciertos problemas, como es el caso de ciertas enfermedades incurables.
3. "Las medicinas resolverán todos mis problemas".
Respuesta: Similar a la anterior. Las medicinas solo podrán resolver ciertos problemas, sobre todo los de carácter físico, y ciertos síntomas anímicos o psíquicos. Otros problemas requerirán de otros tratamientos, e incluso habrá problemas para los que no encuentre solución. Insistimos: no existe el tratamiento absolutamente perfecto. La mayoría de los tratamientos tienen indicaciones precisas. Fuera de esas indicaciones están sus limitaciones. Infórmese con su terapeuta, preguntándole para qué tipo de problemas está indicado el tratamiento que le siguiere, y cuál es el papel deseable que usted debe tener en él.
4. "Si las medicinas no resuelven todos mis problemas, ¿entonces para que me sirven?".
Respuesta: lea la respuesta del punto anterior.
5. "No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios".
Respuesta: La mayoría de los efectos secundarios desaparecen con el tiempo o son modificables con el ajuste de las dosis u otras indicaciones médicas o psicológicas. Quizás usted se refiera a que son muy molestos y desagradables. Si ese es el caso pregunte a su terapeuta de que puede aprender a hacer para manejar los síntomas secundarios. Es mejor aprender a manejarlos que dejar la medicación antes de que le pueda ser de ayuda.
6. "La medicación me hace sentir como un autómata".
Respuesta: La medicación puede producir cierta somnolencia o sedación, efectos que suelen desaparecer gradualmente a lo largo del tratamiento. Solo si usted utiliza la medicación por su cuenta, sin atenerse a lo indicado, se arriesga a estar excesivamente somnoliento o sedado; o si la mezcla con alcohol u otras drogas. Solo si usted padece un trastorno emocional intenso o grave podrá sentirse con cierta perdida en su capacidad de autocontrol personal; y la medicación se prescribe precisamente para reducir su malestar emocional, y por lo tanto para que usted se sienta menos autómata.
Si usted tiene alguna preocupación o duda respecto a la medicación no deje de planteársela a su terapeuta. Usted tiene derecho a informarse. Su médico debe de informarle de ello. Aclarar las dudas con su médico fomentará una mejor relación terapéutica y le será beneficiosa en su evolución.
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viernes, 9 de abril de 2010
Psicología de la vejez. Otra etapa de la vida.
Salud
Los cambios psicológicos en la vejez, por Sergei Munih
El perfil psicológico del anciano ha sido descrito siempre desde una perspectiva negativa. El declive físico que el adulto comienza a padecer cuando se acerca a la edad senil, parece corresponderse también con su deterioro psicológico.
La melancolía, el egoísmo, la falta de memoria para los hechos recientes, la tozudez, el autoritarismo, la desconfianza, son rasgos que aparecen comúnmente en muchos de nuestros ancianos, pero no todos ellos pueden atribuirse únicamente a la edad.
Es cierto que con la edad algunos de los rasgos que nos han caracterizado durante toda nuestra vida parecen salir a relucir con más fuerza, por que de hecho cada uno tiene la vejez que le corresponde conforme ha sido su vida.
Nada se improvisa.
El viejo huraño ha sido sin duda un joven desconfiado y poco sociable. El viejo egoísta lo ha sido también en mayor o menor grado de joven.
No podemos ocultar el declive físico tiene una gran relación con esa evolución de las personalidades en la vejez.
Las modificaciones físicas, intelectuales y sociales que comporta modifican así mismo la percepción que cada uno tiene de sí mismo. "Las fuerzas ya no me acompañan como antes." "Hacer cualquier cosa me cuesta cada vez más". "No contéis conmigo ya para eso. No estoy para esos trotes".
Esto incide a una mayor inseguridad de la persona y que se produzca una cierta ansiedad en su personalidad si ve con angustia ese cambio.
Algunos de los rasgos comunes que acompañan a muchos de los ancianos es la rigidez en sus conductas cada vez más incapaces a adaptarse a los cambios, y la consiguiente introversión que esto produce.
El anciano "desconecta del presente", se refugia en el pasado donde fue feliz y renuncia si quiera a ejercitar su memoria más reciente. No presta atención, no le interesa.
A la mayoría de los ancianos solo les preocupan algunos temas concretos como son los religiosos, la muerte, el paso del tiempo, la salud y...el dinero.
Es conocido el amor de los ancianos por el dinero. Es comprensible. Ante una sociedad percibida cada vez como más agresiva por ellos y paralelamente una debilidad física más patente, el dinero da al anciano seguridad.
El que no tiene dinero lo vive con angustia: "¿Qué será de mí el día de mañana?"
El que tiene un poco, lo guarda con avaricia como un seguro de vida.
El que tiene mucho juega con él, para conservar su poder sobre los demás. La literatura está llena de viejas ricas que juegan con su dinero haciendo y deshaciendo testamentos, legando sus bienes a instituciones religiosas y desheredando sobrinos.
En general, el sexo femenino es consciente más pronto de su envejecimiento que el masculino. Muchas mujeres viven con angustia los cambios físicos y estéticos que el envejecimiento produce en su organismo. Estos mismos cambios son percibidos, en general, más tarde por el sexo masculino.
De todas maneras todo esto no son sino generalizaciones que poco tienen que ver con la vejez en cada persona concreta. Cada cual es de una manera distinta y vive su envejecimiento de una manera diferente.
VEJEZ:
La importancia de lo posible
Lic. Emilce Braverman, psicóloga
Karina Pierella, terapista ocupacional
A lo largo de la historia la concepción de la vejez fue tomando distintos matices. Los criterios siempre estuvieron en relación a las distintas culturas.
Para los orientales y los pueblos primitivos el viejo era quien poseía el saber y por lo tanto era respetado en pensamientos y actos.
En nuestros días la cultura light se encargo de encasillar "lo viejo" como sinónimo de desechable, aquello que ya no sirve como antes por lo tanto es dejado de lado, tirado, para poder abocar la atención a aquellas cosas que en
apariencia pueden ser de mayor utilidad.
Actualmente la ciencia nos brinda clara evidencia de que la vejez se ubica dentro de los procesos normales de la vida, un ciclo vital en la dinámica evolutiva.
Ahora bien, más allá de las meras descripciones y cuestionamientos que podamos hacernos a cerca del envejecimiento normal o patológico es valido aclarar que no necesariamente se registran en esta etapa una sucesión de perdidas en las esferas biopsicosociales, que impliquen discapacidad.
Sabemos que ciertamente existen en primera instancia cambios físicos experimentados objetiva y subjetivamente, deterioro y/o enlentecimiento en las funciones cognitivas que traen aparejadas distintas problemáticas y en cuanto a lo socioafectivo, si partimos de la connotación negativa de la jubilación, la falta de inserción y la desaparición física de los pares, se abre una puerta que contiene sentimientos de inseguridad, soledad e invalidez.
Como trabajadores de la salud consideramos que aun habiendo un fuerte deterioro podemos implementar diferentes herramientas y estrategias en forma interdisciplinaria para sostener la calidad de vida, optimizando recursos y retrasando la declinación y los desarrollos patológicos.
Es de suma importancia focalizar en aquellas creencias que asimilan la identidad solamente a lo que se realizó en la vida coartando así la posibilidad de disfrutar de un nuevo tiempo de esparcimiento e iniciación de nuevas actividades.
Dejar de lado lo que ya NO SE ES para dar paso a lo que SE ES como persona teniendo en cuenta habilidades, intereses, inquietudes y/o experiencia. Sostenemos que el impedimento de realización de algunas cosas no nos limita en términos generales.
TRES ESFERAS DE TRABAJO POSIBLES:
1. Favorecer que a edades más avanzadas se puedan mantener los mismos niveles de autonomía y fomentar otros estimulando las áreas cognitivas y la funcionalidad. Analizando el estado funcional, discapacidad, independencia y condiciones físicas entre otros.
2. Instalada la declinación física y/o demencia poder adaptarse a la disfunción potencializando recursos. Se utilizan dos enfoques terapéuticos:
- Promoción de actividades diarias generadoras de satisfacción y sentido de bienestar.
- Prevención de accidentes en el hogar.
3. Como tercer área proponemos apuntar a la rehabilitación y restablecimiento de distintas funciones y aspectos. Un ejemplo puede situarse en modificar el medio ambiente del anciano permitiéndole llevar a cabo actividades de forma lo más independientemente posible.
Es importante aclarar que lo concerniente a los aspectos específicamente psicoterapéuticos son directamente dependiente de las funciones cognitivas, restringiéndose el campo de acción individual en caso de deterioro severo, con posibilidad de realización de entrevistas de orientación familiar.
Cada una de estas esferas pueden abordarse en forma individual, grupal o familiar a fin de permitir la reafirmación o reformulación del sentido de vida.
"La Vejez, hoy"
Así, anciano alerta,
no te dejes entristecer;
a pesar de tus cabellos blancos
todavía podrás amar".
Simón de Beauvoir, en 1970, cita a Goethe
Desde hace varios años, los que nos dedicamos al tema "vejez", sabemos que la misma, no es una "enfermedad inhabilitante", sino, que la ubicamos como un "proceso" que se inicia con la vida; que es un tránsito obligado en nuestro propio devenir.
Pensar en el paso del tiempo, en que alguna vez seremos "viejos" (o adultos mayores), o lo que son o serán nuestros padres (en el mejor de los casos), nos resulta doloroso y tendemos a negar esta idea.
Aceptar la vejez, nos enfrenta con una herida profunda, en relación a nuestro narcisismo, por cuanto, existen funciones que se van restringiendo (sensoriales, mo-toras, memoria, lenguaje, etc.) Pero asumirlas, aceptarlas y adecuarse a este momento de la vida, dependerá, en gran medida, de la personalidad previa del anciano, y por supuesto, del acompañamiento familiar, social, cultural y político-económico.
En este espacio, nos interesa señalar, que hoy, la vejez puede ser mirada, como una etapa más productiva y creativa, "más saludable", re-valorizando la experiencia adquirida, a pesar, de las pérdidas y duelos que inevitablemente, serán necesarios atravesar.
Esos duelos tendrán que ver, con aceptar el dolor que implica los cambios que se producen en el cuerpo, en su identidad (por el incremento de la dependencia en relación a los otros), por la perdida de la pareja, los amigos, la jubilación, los hijos que se casaron y se fueron. Por el balance que se tiende a realizar, cuestionándose valores, frustraciones y logros alcanzados.
Por ello, suelen "apegarse o despegarse, desarraigarse", a los recuerdos, a ciertos objetos materiales. Llaman la atención para ser tenidos en cuenta, para no ser olvidados o "depositados".
Sin embargo, hoy, es posible observar, cómo "los viejos" activan intensamente, y encuentran espacios satisfactorios (coros, conciertos, conferencias, reuniones so-ciales, espacios laicos o religiosos, etc.); sintiendo que "se puede" envejecer con dignidad, y más comprometidos emocionalmente.
Insistimos, valorizar la experiencia acumulada de vida, posibilita hasta pensar en "el tema de la muerte" con mayor calma y tranquilidad; posibilita redistribuir las propias reservas y recursos, que tal vez, este sujeto humano ignoraba de su existencia.
A través de nuestra labor clínica, observamos, que las formas de envejecer, no es una sola, sino, que son tantas, como diferentes personalidades hay. Sin embargo, en ninguna otra etapa de la vida, como en ésta, está tan presente el tema de la muerte, como ruptura de vínculos y pérdidas.
A modo de ejemplo, de cómo es posible envejecer satisfactoriamente, permaneciendo ligado al mundo exterior y a sus propios "de-seos", presentamos el testimonio de un creador, Sig-mund Freud (1856-1939), de origen austríaco, nacido en Friburgo, creador del psicoanálisis.
Huyendo de la persecución nazi, falleció de cáncer en Londres. En 1923 se detectaron los primeros síntomas de la enfermedad; por entonces Freud consideró su muerte próxima, pero ello no le impidió trabajar intensamente en la redacción de libros, monografías y atender a sus pacientes, evitando así el naufragio depresivo. Conservó su lucidez hasta el último momento.
Ernest Jones (contemporáneo y autor de una excelente biografía sobre Freud) expresó en su oración fúnebre aquella serenidad de Freud frente al desenlace final de la vida humana.
"Si hay un hombre del que se puede decir que conquistó a la misma muerte y que sobrevivió a despecho del Rey de las Tinieblas, que a él no le inspiró ningún temor, ese hombre es Freud" – (1957).
Jean Guillaumin (1987) destacó de qué manera la elaboración de la muerte sostuvo en Freud "la dinámica creativa de la vida", permitiéndole una conducta casi heroica ante el sufrimiento de la muerte. De este modo pudo convertirse en una figura apta para señalar a los demás el camino de la serenidad.
Para Freud es esencialmente el trabajo del pensamiento el que permite mo-derar el temor y la rebeldía ante lo irremediable, y so-meterse a esto sin caer en la depresión y sin perder la lucidez. Considera que la vida humana vale la pena de ser vivida – "la vida no es tan bella, pero sin embargo, es todo lo que tenemos" decía, y que puede hacerse más satisfactoria siempre que el hombre reconozca y acepte sus límites.
"Freud no cesó nunca de amar" nos dice Max Schur (su médico) "...anudó nuevos vínculos y reforzó los más antiguos...". Afirmó: "...con las personas viejas debe uno tenerse por contento cuando la balanza se equilibra poco más o menos entre la inevitable necesidad de un reposo final y el deseo de disfrutar todavía un poco más el amor y la amistad de los seres cercanos" –(S. Freud. Carta a Jones, en Jones - 1969).
Pero Freud vuelca lo esencial de su energía en sus escritos, a los que se consagró con pasión. Expresó lo siguiente: "Esta autobiografía muestra de qué modo el psicoanálisis llegó a ocupar en mi vida todo el espacio, y presupone acertadamente que ninguna de mis experiencias personales tiene interés comparada con mis relaciones con esta ciencia". (S. Freud 1921).
"Atacar la pasión de raíz es atacar la vida de raíz". Nietzsche, "El crepúsculo de los ídolos".
Es indudable que la realización de esta obra, permitió a Freud triunfar durante varios años sobre la enfermedad y la muerte. Este trabajo creativo constituyó una en-voltura protectora; el interés que volcaba Freud en su obra podía tener un efecto inhibidor, sobre el dolor producto de su enfermedad, según su propio análisis.
A partir de 1923 padeció severas dificultades vinculadas con su cáncer pero también con el ascenso del nazismo, que amenazó su vida, la de toda su familia, y la continuidad de su obra. En Berlín fueron quemados sus libros, oportunidad en la que hizo este comentario: "¡Cuánto progresamos! En la Edad Media me hubieran quemado a mí; ahora se conforman con quemar mis libros". No le tocó saber que diez años más tarde estarían dispuestos también a quemar su cuerpo.
En la vejez de Freud do-minaron venturosas etapas de actividad creadora, entusiasmo y esperanza. Para caracterizar su vejez, citamos esta frase escrita al día siguiente de su octogésimo cumpleaños a una poeta americana: "A mi edad la vida no es fácil, pero la primavera es bella y el amor también". Podemos concluir esta nota de la siguiente manera: más que la adquisición de la serenidad, es posible en el anciano preservar cierta pasión, la cual puede ayudarlo a luchar contra la enfermedad, la angustia, el dolor y la muerte; alcanzando de este modo su envejecimiento satisfactorio.
"Podéis ver que lejos de ser pasiva e inerte, la vejez está siempre atareada, bu-llente, ocupada en actividades ligadas al pasado y a las aficiones de cada cual, e incluso ciertos viejos, lejos de repetirse, continúan estudiando cosas nuevas. Solón, por ejemplo, se jacta en sus versos de aprender todos los días algo mientras envejece. Yo hice lo que él cuando descubrí la literatura griega a edad avanzada. Me volqué a ese estudio con avidez, como si intentara aplacar una sed acuciante".
Cicerón -"Saber envejecer"
Romano -Vivió desde el año 106 al 43 a. de J. C.
Solón -Filósofo Griego, que vivió desde el 640 al 558 a. de J. C. •
Lic. Rita Abigador
Lic. Ofelia Elffman
Un vídeo
Los cambios psicológicos en la vejez, por Sergei Munih
El perfil psicológico del anciano ha sido descrito siempre desde una perspectiva negativa. El declive físico que el adulto comienza a padecer cuando se acerca a la edad senil, parece corresponderse también con su deterioro psicológico.
La melancolía, el egoísmo, la falta de memoria para los hechos recientes, la tozudez, el autoritarismo, la desconfianza, son rasgos que aparecen comúnmente en muchos de nuestros ancianos, pero no todos ellos pueden atribuirse únicamente a la edad.
Es cierto que con la edad algunos de los rasgos que nos han caracterizado durante toda nuestra vida parecen salir a relucir con más fuerza, por que de hecho cada uno tiene la vejez que le corresponde conforme ha sido su vida.
Nada se improvisa.
El viejo huraño ha sido sin duda un joven desconfiado y poco sociable. El viejo egoísta lo ha sido también en mayor o menor grado de joven.
No podemos ocultar el declive físico tiene una gran relación con esa evolución de las personalidades en la vejez.
Las modificaciones físicas, intelectuales y sociales que comporta modifican así mismo la percepción que cada uno tiene de sí mismo. "Las fuerzas ya no me acompañan como antes." "Hacer cualquier cosa me cuesta cada vez más". "No contéis conmigo ya para eso. No estoy para esos trotes".
Esto incide a una mayor inseguridad de la persona y que se produzca una cierta ansiedad en su personalidad si ve con angustia ese cambio.
Algunos de los rasgos comunes que acompañan a muchos de los ancianos es la rigidez en sus conductas cada vez más incapaces a adaptarse a los cambios, y la consiguiente introversión que esto produce.
El anciano "desconecta del presente", se refugia en el pasado donde fue feliz y renuncia si quiera a ejercitar su memoria más reciente. No presta atención, no le interesa.
A la mayoría de los ancianos solo les preocupan algunos temas concretos como son los religiosos, la muerte, el paso del tiempo, la salud y...el dinero.
Es conocido el amor de los ancianos por el dinero. Es comprensible. Ante una sociedad percibida cada vez como más agresiva por ellos y paralelamente una debilidad física más patente, el dinero da al anciano seguridad.
El que no tiene dinero lo vive con angustia: "¿Qué será de mí el día de mañana?"
El que tiene un poco, lo guarda con avaricia como un seguro de vida.
El que tiene mucho juega con él, para conservar su poder sobre los demás. La literatura está llena de viejas ricas que juegan con su dinero haciendo y deshaciendo testamentos, legando sus bienes a instituciones religiosas y desheredando sobrinos.
En general, el sexo femenino es consciente más pronto de su envejecimiento que el masculino. Muchas mujeres viven con angustia los cambios físicos y estéticos que el envejecimiento produce en su organismo. Estos mismos cambios son percibidos, en general, más tarde por el sexo masculino.
De todas maneras todo esto no son sino generalizaciones que poco tienen que ver con la vejez en cada persona concreta. Cada cual es de una manera distinta y vive su envejecimiento de una manera diferente.
VEJEZ:
La importancia de lo posible
Lic. Emilce Braverman, psicóloga
Karina Pierella, terapista ocupacional
A lo largo de la historia la concepción de la vejez fue tomando distintos matices. Los criterios siempre estuvieron en relación a las distintas culturas.
Para los orientales y los pueblos primitivos el viejo era quien poseía el saber y por lo tanto era respetado en pensamientos y actos.
En nuestros días la cultura light se encargo de encasillar "lo viejo" como sinónimo de desechable, aquello que ya no sirve como antes por lo tanto es dejado de lado, tirado, para poder abocar la atención a aquellas cosas que en
apariencia pueden ser de mayor utilidad.
Actualmente la ciencia nos brinda clara evidencia de que la vejez se ubica dentro de los procesos normales de la vida, un ciclo vital en la dinámica evolutiva.
Ahora bien, más allá de las meras descripciones y cuestionamientos que podamos hacernos a cerca del envejecimiento normal o patológico es valido aclarar que no necesariamente se registran en esta etapa una sucesión de perdidas en las esferas biopsicosociales, que impliquen discapacidad.
Sabemos que ciertamente existen en primera instancia cambios físicos experimentados objetiva y subjetivamente, deterioro y/o enlentecimiento en las funciones cognitivas que traen aparejadas distintas problemáticas y en cuanto a lo socioafectivo, si partimos de la connotación negativa de la jubilación, la falta de inserción y la desaparición física de los pares, se abre una puerta que contiene sentimientos de inseguridad, soledad e invalidez.
Como trabajadores de la salud consideramos que aun habiendo un fuerte deterioro podemos implementar diferentes herramientas y estrategias en forma interdisciplinaria para sostener la calidad de vida, optimizando recursos y retrasando la declinación y los desarrollos patológicos.
Es de suma importancia focalizar en aquellas creencias que asimilan la identidad solamente a lo que se realizó en la vida coartando así la posibilidad de disfrutar de un nuevo tiempo de esparcimiento e iniciación de nuevas actividades.
Dejar de lado lo que ya NO SE ES para dar paso a lo que SE ES como persona teniendo en cuenta habilidades, intereses, inquietudes y/o experiencia. Sostenemos que el impedimento de realización de algunas cosas no nos limita en términos generales.
TRES ESFERAS DE TRABAJO POSIBLES:
1. Favorecer que a edades más avanzadas se puedan mantener los mismos niveles de autonomía y fomentar otros estimulando las áreas cognitivas y la funcionalidad. Analizando el estado funcional, discapacidad, independencia y condiciones físicas entre otros.
2. Instalada la declinación física y/o demencia poder adaptarse a la disfunción potencializando recursos. Se utilizan dos enfoques terapéuticos:
- Promoción de actividades diarias generadoras de satisfacción y sentido de bienestar.
- Prevención de accidentes en el hogar.
3. Como tercer área proponemos apuntar a la rehabilitación y restablecimiento de distintas funciones y aspectos. Un ejemplo puede situarse en modificar el medio ambiente del anciano permitiéndole llevar a cabo actividades de forma lo más independientemente posible.
Es importante aclarar que lo concerniente a los aspectos específicamente psicoterapéuticos son directamente dependiente de las funciones cognitivas, restringiéndose el campo de acción individual en caso de deterioro severo, con posibilidad de realización de entrevistas de orientación familiar.
Cada una de estas esferas pueden abordarse en forma individual, grupal o familiar a fin de permitir la reafirmación o reformulación del sentido de vida.
"La Vejez, hoy"
Así, anciano alerta,
no te dejes entristecer;
a pesar de tus cabellos blancos
todavía podrás amar".
Simón de Beauvoir, en 1970, cita a Goethe
Desde hace varios años, los que nos dedicamos al tema "vejez", sabemos que la misma, no es una "enfermedad inhabilitante", sino, que la ubicamos como un "proceso" que se inicia con la vida; que es un tránsito obligado en nuestro propio devenir.
Pensar en el paso del tiempo, en que alguna vez seremos "viejos" (o adultos mayores), o lo que son o serán nuestros padres (en el mejor de los casos), nos resulta doloroso y tendemos a negar esta idea.
Aceptar la vejez, nos enfrenta con una herida profunda, en relación a nuestro narcisismo, por cuanto, existen funciones que se van restringiendo (sensoriales, mo-toras, memoria, lenguaje, etc.) Pero asumirlas, aceptarlas y adecuarse a este momento de la vida, dependerá, en gran medida, de la personalidad previa del anciano, y por supuesto, del acompañamiento familiar, social, cultural y político-económico.
En este espacio, nos interesa señalar, que hoy, la vejez puede ser mirada, como una etapa más productiva y creativa, "más saludable", re-valorizando la experiencia adquirida, a pesar, de las pérdidas y duelos que inevitablemente, serán necesarios atravesar.
Esos duelos tendrán que ver, con aceptar el dolor que implica los cambios que se producen en el cuerpo, en su identidad (por el incremento de la dependencia en relación a los otros), por la perdida de la pareja, los amigos, la jubilación, los hijos que se casaron y se fueron. Por el balance que se tiende a realizar, cuestionándose valores, frustraciones y logros alcanzados.
Por ello, suelen "apegarse o despegarse, desarraigarse", a los recuerdos, a ciertos objetos materiales. Llaman la atención para ser tenidos en cuenta, para no ser olvidados o "depositados".
Sin embargo, hoy, es posible observar, cómo "los viejos" activan intensamente, y encuentran espacios satisfactorios (coros, conciertos, conferencias, reuniones so-ciales, espacios laicos o religiosos, etc.); sintiendo que "se puede" envejecer con dignidad, y más comprometidos emocionalmente.
Insistimos, valorizar la experiencia acumulada de vida, posibilita hasta pensar en "el tema de la muerte" con mayor calma y tranquilidad; posibilita redistribuir las propias reservas y recursos, que tal vez, este sujeto humano ignoraba de su existencia.
A través de nuestra labor clínica, observamos, que las formas de envejecer, no es una sola, sino, que son tantas, como diferentes personalidades hay. Sin embargo, en ninguna otra etapa de la vida, como en ésta, está tan presente el tema de la muerte, como ruptura de vínculos y pérdidas.
A modo de ejemplo, de cómo es posible envejecer satisfactoriamente, permaneciendo ligado al mundo exterior y a sus propios "de-seos", presentamos el testimonio de un creador, Sig-mund Freud (1856-1939), de origen austríaco, nacido en Friburgo, creador del psicoanálisis.
Huyendo de la persecución nazi, falleció de cáncer en Londres. En 1923 se detectaron los primeros síntomas de la enfermedad; por entonces Freud consideró su muerte próxima, pero ello no le impidió trabajar intensamente en la redacción de libros, monografías y atender a sus pacientes, evitando así el naufragio depresivo. Conservó su lucidez hasta el último momento.
Ernest Jones (contemporáneo y autor de una excelente biografía sobre Freud) expresó en su oración fúnebre aquella serenidad de Freud frente al desenlace final de la vida humana.
"Si hay un hombre del que se puede decir que conquistó a la misma muerte y que sobrevivió a despecho del Rey de las Tinieblas, que a él no le inspiró ningún temor, ese hombre es Freud" – (1957).
Jean Guillaumin (1987) destacó de qué manera la elaboración de la muerte sostuvo en Freud "la dinámica creativa de la vida", permitiéndole una conducta casi heroica ante el sufrimiento de la muerte. De este modo pudo convertirse en una figura apta para señalar a los demás el camino de la serenidad.
Para Freud es esencialmente el trabajo del pensamiento el que permite mo-derar el temor y la rebeldía ante lo irremediable, y so-meterse a esto sin caer en la depresión y sin perder la lucidez. Considera que la vida humana vale la pena de ser vivida – "la vida no es tan bella, pero sin embargo, es todo lo que tenemos" decía, y que puede hacerse más satisfactoria siempre que el hombre reconozca y acepte sus límites.
"Freud no cesó nunca de amar" nos dice Max Schur (su médico) "...anudó nuevos vínculos y reforzó los más antiguos...". Afirmó: "...con las personas viejas debe uno tenerse por contento cuando la balanza se equilibra poco más o menos entre la inevitable necesidad de un reposo final y el deseo de disfrutar todavía un poco más el amor y la amistad de los seres cercanos" –(S. Freud. Carta a Jones, en Jones - 1969).
Pero Freud vuelca lo esencial de su energía en sus escritos, a los que se consagró con pasión. Expresó lo siguiente: "Esta autobiografía muestra de qué modo el psicoanálisis llegó a ocupar en mi vida todo el espacio, y presupone acertadamente que ninguna de mis experiencias personales tiene interés comparada con mis relaciones con esta ciencia". (S. Freud 1921).
"Atacar la pasión de raíz es atacar la vida de raíz". Nietzsche, "El crepúsculo de los ídolos".
Es indudable que la realización de esta obra, permitió a Freud triunfar durante varios años sobre la enfermedad y la muerte. Este trabajo creativo constituyó una en-voltura protectora; el interés que volcaba Freud en su obra podía tener un efecto inhibidor, sobre el dolor producto de su enfermedad, según su propio análisis.
A partir de 1923 padeció severas dificultades vinculadas con su cáncer pero también con el ascenso del nazismo, que amenazó su vida, la de toda su familia, y la continuidad de su obra. En Berlín fueron quemados sus libros, oportunidad en la que hizo este comentario: "¡Cuánto progresamos! En la Edad Media me hubieran quemado a mí; ahora se conforman con quemar mis libros". No le tocó saber que diez años más tarde estarían dispuestos también a quemar su cuerpo.
En la vejez de Freud do-minaron venturosas etapas de actividad creadora, entusiasmo y esperanza. Para caracterizar su vejez, citamos esta frase escrita al día siguiente de su octogésimo cumpleaños a una poeta americana: "A mi edad la vida no es fácil, pero la primavera es bella y el amor también". Podemos concluir esta nota de la siguiente manera: más que la adquisición de la serenidad, es posible en el anciano preservar cierta pasión, la cual puede ayudarlo a luchar contra la enfermedad, la angustia, el dolor y la muerte; alcanzando de este modo su envejecimiento satisfactorio.
"Podéis ver que lejos de ser pasiva e inerte, la vejez está siempre atareada, bu-llente, ocupada en actividades ligadas al pasado y a las aficiones de cada cual, e incluso ciertos viejos, lejos de repetirse, continúan estudiando cosas nuevas. Solón, por ejemplo, se jacta en sus versos de aprender todos los días algo mientras envejece. Yo hice lo que él cuando descubrí la literatura griega a edad avanzada. Me volqué a ese estudio con avidez, como si intentara aplacar una sed acuciante".
Cicerón -"Saber envejecer"
Romano -Vivió desde el año 106 al 43 a. de J. C.
Solón -Filósofo Griego, que vivió desde el 640 al 558 a. de J. C. •
Lic. Rita Abigador
Lic. Ofelia Elffman
Un vídeo
lunes, 5 de abril de 2010
TERAPIA GESTALTISTA.
Psicología Gestalt
"El todo es más que la suma de sus partes"
La Gestalt (palabra alemana que quiere decir conjunto, configuración, totalidad o "forma") es una escuela de psicología que interpreta los fenómenos como unidades organizadas, estructuradas, más que como agregados de distintos datos sensoriales. La Gestalt, que ha hecho un substancial aporte al estudio del aprendizaje, la memoria, el pensamiento y la personalidad y motivación humanas, surgió en Alemania pero se trasladó a Estados Unidos en los años treintas, cuando allá se refugiaron los psicólogos alemanes Max Wertheimer, Wolfgang Köhler, y Kurt Koffka, que encontraron eco receptivo en su visión de quitarle énfasis al análisis, como detrimento de los valores humanos. La influencia de filósofos como Kant, Match y Hüsserl sobre el pensamiento de los psicólogos de la Gestalt fue considerable.
Terapia Gestalt
Yo soy yo, Tú eres Tú
Tú haces lo Tuyo, Yo hago lo Mío
Yo no vine a este mundo para vivir
De acuerdo a tus expectativas
Tú no viniste a este mundo para vivir
De acuerdo con mis expectativas
Yo hago mi vida, Tú haces la tuya
Si coincidimos, será maravilloso
Si no, no hay nada que hacer.
Fritz S. Perls (1893-1970)
La terapia Gestalt, fue desarrollada después de la Segunda Guerra Mundial por Fritz Perls y su esposa Laura. Fritz consideró que la raíz de los trastornos psicológicos podía estar en la incapacidad de las personas de integrar exitosa y acertadamente las partes de su personalidad en un todo saludable.
Perls era psicoanalista, pero ciertas discrepancias con los métodos y teorías freudianos lo llevaron a crear su propia línea terapéutica. Las fuentes de su método pueden encontrarse en Karen Horney y Wilhelm Reich, el existencialismo (Martin Buber y Paul Tillich) y la fenomenología (Edmund Hüsserl), de donde tomó las ideas de "libertad" y "responsabilidad", la de la inmediatez de la experiencia y la del papel del individuo en la búsqueda del significado de su vida.
Aplicó los principios de la psicología gestáltica al postular que las personas emocionalmente saludables organizan su campo de experiencia en necesidades bien definidas que les sirven de referencia a la hora de organizar su conducta. Las personalidades neuróticas interfieren con la conformación de la gestalt apropiada y no llega a adecuarlas con sus necesidades.
Perls, consideró que la raíz de los trastornos psicológicos podía estar en la incapacidad de las personas de integrar exitosa y acertadamente las partes de su personalidad en un todo saludable. En la terapia el terapeuta anima al cliente a vivenciar sus emociones y reconocerlas por lo que son en realidad a través de la percepción ingenua y la experiencia inmediata.
Fritz tuvo una experiencia de kibutz en Israel que lo llevó a renovarse a sí mismo y así llegó a Esalen a California, donde creó la escuela y el estilo actual de la terapia Gestalt que pretende resolver los conflictos y ambigüedades que provienen de la dificultad para integrar las configuraciones de la personalidad. Su papel es lograr que el sujeto de terapia se haga consciente de sus sensaciones significativas hacia sí mismo y hacia su entorno, de suerte que pueda responder plena y razonablemente a cualquier situación. La clave es enfocarse en el "aquí y ahora", no en las experiencias del pasado, y una vez situados en el "aquí y ahora" puede enfrentar conflictos pasados o asuntos inconclusos –las llamadas gestaltes inconclusas, o cosas sin llevar realmente a término, desde funciones muy elementales a cierre de ciclos-. Tiene una particularidad esta terapia, y es que funciona mejor, pero mucho mejor en grupos.
Las bases de la Gestalt son el aquí y el ahora, lo obvio y la toma de consciencia ("darse cuenta") de lo que hacemos realmente en nuestras vidas, cómo lo hacemos y qué es lo que queremos o necesitamos en realidad (y cómo podemos conseguirlo).
La propuesta de que todo lo que percibimos es el resultado de procesos organizadores, de carácter no innato, y por tanto la realidad que nos rodea no es absolutamente determinante, nos hace dueños de la libertad de percibir infinidad de realidades alternativas alterando controladamente los principios organizadores de nuestra consciencia.
Al igual que en otras terapias humanistas, la Terapia Gestalt es un enfoque holístico de la experiencia humana, asume la tendencia innata a la salud, la integridad y la plena realización de las potencialidades latentes, promueve la propia responsabilidad de los procesos en curso y conciencia sobre las propias necesidades y su satisfacción.
Esta terapia moviliza el pasado vivido por cada uno y establece un contacto con el presente y un intercambio favorable con el entorno. Cambia el "por qué" por el "cómo" otorgando perspectiva y orientación.
Utiliza técnicas vivenciales, el experimento y el laboratorio. Antepone la espontaneidad al control; la vivencia, a la evitación de lo molesto y doloroso; el sentir, a la racionalización; la comprensión global de los procesos, a la dicotomía de los aparentes opuestos.
La Terapia Gestalt también puede considerar una filosofía de vida en la cual, la persona asume los valores de auto-respeto, auto- responsabilidad sobre todo lo que siente, piensa y hace; honestidad y desarrollo con los pies bien firmes en la tierra, relacionándose con los demás y con su entorno de forma abierta y madura.
PSICOTERAPIA GESTALT: CONCEPTOS, PRINCIPIOS Y TÉCNICAS
Lic. César Vásquez Olcese
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
INTODUCCIÓN
Gestalt es un término alemán, sin traducción directa al castellano, pero que aproximadamente significa "forma", "totalidad", "configuración". La forma o configuración de cualquier cosa está compuesta de una "figura" y un "fondo". Por ejemplo, en este momento para usted. que lee este texto, las letras constituyen la figura y los espacios en blanco forman el fondo; aunque esta situación puede invertirse y lo que es figura puede pasar a convertirse en fondo.
El fenómeno descrito, que se ubica en el plano de la percepción, también involucra a todos los aspectos de la experiencia. Es así como algunas situaciones que nos preocupan y se ubican en el momento actual en el status de figura, pueden convertirse en otros momentos, cuando el problema o la necesidad que la hizo surgir desaparecen, en situaciones poco significativas, pasando entonces al fondo. Esto ocurre especialmente cuando se logra "cerrar" o concluir una Gestalt; entonces ésta se retira de nuestra atención hacia el fondo, y de dicho fondo surge una nueva Gestalt motivada por alguna nueva necesidad. Este ciclo de abrir y cerrar Gestalts (o Gestalten, como se dice en alemán) es un proceso permanente, que se produce a lo largo de toda nuestra existencia.
El Enfoque Gestáltico (EG) es un enfoque holístico; es decir, que percibe a los objetos, y en especial a los seres vivos, como totalidades. En Gestalt decimos que "el todo es más que la suma de las partes". Todo existe y adquiere un significado al interior de un contexto específico; nada existe por sí solo, aislado.
El EG es esencialmente una forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra. No pretende encaminar al individuo por el camino de lo esotérico o de la iluminación. Es un modo de llegar a estar en este mundo en forma plena, libre y abierta; aceptando y responsabilizándonos por lo que somos, sin usar más recursos que apreciar lo obvio, lo que ES.
El EG es en sí mismo un estilo de vida; de allí que sea más adecuado denominarlo "enfoque", que es un término más amplio, en lugar de "terapia", que restringe sus posibilidades de aplicación a lo clínico.
BASES DE LA GESTALT
El EG ha recibido la influencia de las siguientes corrientes:
* El psicoanálisis de Freud, retomando y reformulando su teoría de los mecanismos de defensa y el trabajo con los sueños.
* La filosofía existencial, de la que rescata la confianza en las potencialidades inherentes al individuo, el respeto a la persona y la responsabilidad.
* La fenomenología, de la que toma su apego por lo obvio, por la experiencia inmediata y por la toma de conciencia (insight).
* La psicología de la Gestalt, con su teoría de la percepción (figura-fondo, Ley de la buena forma, etc.).
* La religiones orientales, y en especial el Budismo Zen.
* El psicodrama, de J.L. Moreno, del que adopta la idea de dramatizar las experiencias y los sueños.
* La teoría de la coraza muscular de W. Reich.
* La teoría de la Indiferencia Creativa, de Sigmund Friedlander, de la que extrae su teoría de las polaridades.
El EG no es sólo la suma o la yuxtaposición de las doctrinas y enfoques antes mencionados, sino su integración creativa, su elevación a un nuevo plano, llevada a cabo por FRITZ PERLS, creador del Enfoque Gestáltico.
EL DARSE CUENTA (Awareness)
Este es el concepto clave sobre el que se asienta el EG. En pocas palabras darse cuenta es entrar en contacto, natural, espontáneo, en el aquí y ahora, con lo que uno es, siente y percibe. Es un concepto semejante en algo al de insight, aunque es más amplio; una especie de cadena organizada de insights.
Existen tres Zonas del Darse Cuenta:
1. El darse cuenta del mundo exterior: Esto es, contacto sensorial con objetos y eventos que se encuentran fuera de uno en el presente; lo que en este momento veo, toco, palpo, degusto o huelo. Es lo obvio, lo que se presenta de por sí ante nosotros. En este momento veo mi lapicero deslizándose sobre el papel formando una palabra, escucho el ruido de los carros pasando por la avenida, huelo el perfume de una joven que pasa por mi lado, siento el sabor de una fruta en mi boca.
2. El darse cuenta del mundo interior: Es el contacto sensorial actual con eventos internos, con lo que ocurre sobre y debajo de nuestra piel. Tensiones musculares, movimientos, sensaciones molestas, escozores, temblores, sudoración, respiración, etc. En este momento siento la presión de mi dedo índice, mayor y pulgar sobre mi lapicero al escribir; siento que deposito el peso de mi cuerpo sobre mi codo izquierdo; siento mi corazón late, que mi respiración se agita, etc.
3. El darse cuenta de la fantasía, la Zona Intermedia (ZIM): Esto incluye toda la actividad mental que transcurre más allá del presente: todo el explicar, imaginar, adivinar, pensar, planificar, recordar el pasado, anticiparse al futuro, etc. En este momento me pregunto qué haré mañana en la mañana, ¿será algo útil, bueno?. En Gestalt todo esto es irrealidad, fantasía. Aún no es el día de mañana, y no puedo saber y decir NADA acerca de ello. Todo está en mi imaginación; es pura y simple especulación, y lo más saludable es asumirlo como tal.
EL AQUI Y EL AHORA
Es realmente difícil aceptar que todo existe en el presente momentáneo. El pasado existe e importa tan sólo como parte de la realidad presente; cosas y recuerdos acerca de los cuales pienso ahora como pertenecientes al pasado. La idea del pasado es útil algunas veces, pero al mismo tiempo no debo perder de vista eso, que es una idea, una fantasía que tengo ahora. Nuestra idea del futuro es también una ficción irreal, aunque algunas veces de utilidad, cuando lo asumimos como un ensayo y sólo como eso. Tanto nuestra idea del futuro como nuestra concepción del pasado se basa en nuestra comprensión del presente. El pasado y el futuro son nuestras concepciones acerca de lo que precedió al momento presente y lo que presagiamos que seguirá a lo actual. Y todo este adivinar ocurre AHORA.
El ahora es el presente, aquello de lo que me doy cuenta. Ya sea que estemos recordando o anticipando, lo estamos haciendo ahora. El pasado ya fue, el futuro aún no llega. Es imposible que nada exista excepto el presente. Mencionó el ejemplo que alguien medio una vez: si coloco un disco en el fonógrafo, el sonido aparece cuando el disco y la aguja hacen contacto. No antes...ni después. Si pudiéramos borrar el pasado inmediato o la anticipación de lo que vendrá de inmediato, nos sería difícil entender la música del disco que estamos escuchando. Pero si borramos el ahora, entonces no hay nada. De modo que no importa si estamos recordando o anticipando, de todas maneras lo hacemos en el aquí y ahora.
CAMBIAMOS EL "POR QUE" POR EL "COMO"
Al preguntar por qué lo único que se consigue es alguna racionalización o "explicación". El por qué acarrea una explicación ingeniosa, jamás un entendimiento cabal. Además, nos aleja del aquí y ahora y nos introduce en el mundo de la fantasía; nos saca de lo obvio para teorizar.
Perls consideraba que las palabras, cuando se utilizan para "explicar" y alejarse de lo evidente o de la realidad, son más una carga que algo útil. El las comparaba con el excremento.
En el EG distinguimos tres tipos de "blá, blá, blá": Caca de Gallina, que vienen a ser los comentarios superficiales, los clisés (buenos días, qué gusto de verlo, qué lindo día, etc.); Caca de Toro, esto es, "por qué", racionalizaciones, excusas, conversación amena pero inauténtica, etc.; y Caca de Elefante, cuando "filosofamos", hablamos de "la vida", teorizamos sobre el Enfoque Gestáltico sin vivirlo, explicamos el por qué de la sociedad y el mundo, etc.
El por qué sólo nos conduce a interminables y estériles investigaciones de la causa de la causa de la causa de la causa.
Si se hacen la pregunta por el cómo, estamos mirando la estructura, estamos viendo lo que ocurre, lo obvio; preocupándose por un entendimiento más profundo del proceso. El cómo nos da perspectiva, orientación. El cómo nos muestra que una de las leyes básicas, la de la identidad de estructura y función, es válida. Si cambiamos las estructura, la función cambia. Si cambiamos la función, la estructura cambia.
Los pilares sobre los que se apoya el EG son: el aquí y ahora y el cómo. Su esencia está en la comprensión de estas dos palabras. Vivir en el ahora tratando de darnos cuenta cómo lo hacemos.
“REGLAS” DE LA GESTALT
El objetivo principal de la Terapia Gestáltica es lograr que las personas se desenmascaren frente a los demás, y para conseguirlo tienen que arriesgarse a compartir sobre sí mismos; que experimenten lo presente, tanto en la fantasía como en la realidad, en base a actividades y experimentos vivenciales. El trabajo se especializa en explorar el territorio afectivo más que el de las intelectualizaciones (ZIM). Se pretende que los participantes tomen conciencia de su cuerpo y de cada uno de sus sentidos.
La filosofía implícita en las reglas es proporcionarnos medios eficaces para unificar pensamiento y sentimiento. Tienen por designio ayudarnos a sacar a luz las resistencias, a promover una mayor toma de conciencia, a facilitar el proceso de maduración. Se busca también ejercitar la responsabilidad individual, la "semántica de la responsabilidad".
Algunas de estas reglas pueden ser aplicadas como pautas para la terapia individual; sin embargo, su empleo principal se da en la terapia de grupo, en los grupos de encuentro.
Las principales reglas son las siguientes:
1. El principio del ahora: Este es uno de los principios más vigorosos y más fecundos de la TG. Con el fin de fomentar la conciencia del ahora, y facilitar así el darse cuenta, sugerimos a la gente que comunique sus experiencias en tiempo presente. La forma más efectiva de reintegrar a la personalidad las experiencias pasadas es traerlas al presente, actualizarlas. Hacer que el sujeto se sitúe allí en fantasía y que haga de cuenta que lo pasado está ocurriendo ahora. Para ello hacemos preguntas como las siguientes: ¿De qué tienes conciencia en este momento? ¿De qué te das cuenta ahora? ¿A qué le tienes miedo ahora? ¿Qué estás evitando actualmente? ¿Cómo te sientes en este momento? ¿Qué deseas?
2. La relación Yo-Tú: Con este principio procuramos expresar la idea de que la verdadera comunicación incluye tanto al receptor como al emisor. Al preguntar ¿A quién le estás diciendo eso? se le obliga al sujeto a enfrentar su renuencia a enviar el mensaje directamente al receptor, al otro. De este modo suele solicitársele al paciente que mencione el nombre de la otra persona; que le haga preguntas directas ante cualquier duda o curiosidad; que le exprese su estado de ánimo o sus desacuerdo, etc. Se busca que tome conciencia de la diferencia que hay entre "hablarle a" su interlocutor y "hablar" delante de él. ¿En qué medida estás evitando tocarlo con tus palabras? ¿Cómo esta evitación fóbica para el contacto se expresa en tus gestos, en el tono de tu voz, en el rehuir su mirada?
3. Asumir la propiedad del lenguaje y la conducta, o sea, responsabilizarse de lo que se dice y/o se hace. Esto se vincula directamente con el lenguaje personal e impersonal. Es común que para referirnos a nuestro cuerpo, a nuestras acciones o emociones, utilicemos la 2º ó 3º persona. "Me causas pena" en lugar de "Yo siento pena"; "Mi cuerpo está tenso" en lugar de "Yo estoy tenso", etc. Merced al simple recurso de convertir el lenguaje impersonal en personal aprendemos a identificar mejor la conducta y a asumir la responsabilidad por ella. Como consecuencia, es más probable que el individuo se vea más como un ser activo, que "hace cosas", en lugar de creerse un sujeto pasivo, al que "le suceden cosas". Las implicancias para la salud mental y para dejar atrás nuestras “neurosis” son obvias.
4. En Gestalt está prohibido decir "no puedo"; en su lugar se debe decir "no quiero", esto es, ser asertivo. Ello debido a que muchas veces el sujeto se niega a actuar, a experimentar, a entrar en contacto, descalificándose antes de intentarlo siquiera. No se puede obligar a la persona a hacer algo que no desea, pero sí se le puede exigir responsabilidad, a asumir las consecuencias de su decisión evasiva, para lo cual un honesto "no quiero" es lo más adecuado. Del mismo modo, también deben evitarse o hacer que el paciente se de cuenta de sus "peros", "por qués", "no sé", etc. Hay que recordar que en el ser humano el lenguaje es uno de los medios de evitación por excelencia: se puede hablar de todo y no entrar en contacto con nada, poner entre nosotros y la realidad una muralla de palabras.
5. El continuum del darse cuenta: El dejar libre paso a las experiencias presentes, sin juzgarlas ni criticarlas, es algo imprescindible para integrar las diversas partes de la personalidad. No buscar grandes descubrimientos en uno mismo, no "empujar el río", sino dejarlo fluir solo, libremente.
6. No murmurar: Toda comunicación, incluso las que se supone son "privadas" o que "no interesan al grupo", debe ventilarse abiertamente en él o en su defecto evitarse. Las murmuraciones, los cuchicheos sobre los demás, las risitas cómplices, son evitaciones, formas de rehuir el contacto, además de faltar el respeto al grupo e ir contra su cohesión al establecer temas "que no le competen" en su presencia. Esta regla tiene por fin el promover sentimientos e impedir la evitación de sentimientos.
7. Traducir las preguntas en afirmaciones; salvo cuando se trata de datos muy concretos. Preguntas como "¿Puedo ir al baño? ¿Me puedo cambiar de sitio? ¿Me puedo ir?", etc., deben ser traducidas como "Quiero ir al baño; Me quiero cambiar de sitio; Me quiero ir". Así, el preguntón asume su responsabilidad y las consecuencias de lo que afirma, en lugar de adoptar una postura pasiva y de proyectar su responsabilidad en el otro, a fin de que él le dé la autorización.
8. Prestar atención al modo en que se atiende a los demás. ¿A quién le prestamos atención? ¿A quién ignoramos?, etc.
9. No interpretar ni buscar "la causa real" de lo que el otro dice. Simplemente escuchar y darse cuenta de lo que uno siente en función a dicho contacto.
10. Prestar atención a la propia experiencia física, así como a los cambios de postura y gesto de los demás. Compartir con el otro lo que se observa, lo obvio, mediante la fórmula de "ahora me doy cuenta de ..."
11. Aceptar el experimento de turno; correr riesgos al participar en la discusión.
12. Considerar, aunque no se haga explícito, que todo lo dicho y vivido en el grupo es estrictamente confidencial.
EL CICLO DE LA EXPERIENCIA
Para la TG, el llamado ciclo de la experiencia es el núcleo básico de la vida humana, dado que ésta no es más que la sucesión interminable de ciclos. También se le conoce como el "Ciclo de la autorregulación organísmica", pues se considera que el organismo sabe lo que le conviene y tiende a regularse por sí mismo.
La conceptualización de este ciclo pretende reproducir cómo los sujetos establecen contacto con su entorno y consigo mismos. Explica también el proceso de formación figura/fondo: cómo surgen las figuras de entre el fondo difuso, y cómo una vez satisfecha la necesidad dicha figura vuelve a desaparecer.
El ciclo de la experiencia se inicia cuando el organismo, estando en reposo, siente emerger en sí alguna necesidad; el sujeto toma conciencia de ella e identifica en su espacio algún elemento u objeto que la satisface, vale decir, que dicho elemento se convierte en figura, destacando sobre los demás que son el fondo. Acto seguido, el organismo moviliza sus energías para alcanzar el objeto deseado hasta que entra en contacto con él, satisface la necesidad y vuelve a entrar en reposo nuevamente.
En el esquema clásico del ciclo se identifican seis etapas sucesivas: 1) Reposo; 2) Sensación; 3) Darse cuenta o formación de figura; 4) Energetización; 5) Acción ; y 6) Contacto.
En el reposo o retraimiento el sujeto ya ha resuelto una Gestalt o necesidad anterior, y se encuentra en un estado de equilibrio, sin ninguna necesidad apremiante. Su extremo patológico puede ser el autismo.
En la sensación el sujeto es sacado de su reposo porque siente "algo" difuso, que todavía no puede definir. Como por ejemplo, puede sentir movimientos peristálticos o sonidos en su estómago, o sino cierta intranquilidad.
En el darse cuenta, la sensación se identifica como una necesidad específica (en los ejemplos anteriores, como hambre o como preocupación, respectivamente) y se identifica también aquello que la satisface: se delimita cierta porción de la realidad que adquiere un sentido vital muy importante para el sujeto, es decir, se forma una figura.
En la fase de energetización el sujeto reúne la fuerza o concentración necesaria para llevar a cabo lo que la necesidad le demanda.
En la acción, fase más importante de todo el ciclo, el individuo moviliza su cuerpo para satisfacer su necesidad, concentra su energía en sus músculos y huesos y se encamina activamente al logro de lo desea.
En la etapa final, el contacto, se produce la conjunción del sujeto con el objeto de la necesidad; y, en consecuencia, se satisface la misma. La etapa culmina cuando el sujeto se siente satisfecho, puede despedirse de este ciclo y comenzar otro. Así ad infinitum.
Entre los diversos eslabones que conforman el ciclo se pueden formar o autointerrupciones, dando lugar a diversos tipos de patologías. Allí también actúan los mecanismos de defensa.
En términos generales, se puede decir que el ciclo de la experiencia, dado en un contaxto específico y significativo, constituye en sí misma una Gestalt. Un ciclo interrumpido es una Gestalt inconclusa; un ente que parasitará al organismo consumiendo su energía hasta verse satisfecho.
LOS ESTRATOS DEL YO
De acuerdo a Fritz Perls, en el Yo de todo ser humano existen seis capas que recubren, a manera de una cebolla, al Ser auténtico de las personas. Estas capas o estratos del Self, como también se les conoce, son las siguientes: 1) E. Falso; 2) E. del como sí; 3)E. Fóbico; 4) E. Implosivo o del Atolladero; 5) E. Explosivo; y 6) El Self verdadero.
En el estrato Falso se encuentra nuestra "fachada", lo que colocamos en nuestra vitrina de nosotros mismos y dejamos ver a los demás. Luego viene el estrato del “como sí”; allí están los roles, los juegos que empleamos para manipular a los demás, el actuar "como sí" fuéramos esto o aquello. Es nuestro carácter o forma habitual y rígida de actuar.
Si en el proceso terapéutico atravesamos el estrato Falso y el del “como sí” llegaremos al estrato Fóbico. Allí se encuentran todos nuestros temores y todas nuestras inseguridades frente a nosotros mismos; nuestros secretos mejor guardados y nuestras heridas narcisísticas; la pena, el dolor, la tristeza o la desesperación; aquello que no queremos ver ni tocar de nuestra personalidad y menos aún descubrir frente a los demás.
Si logramos pasar lo fóbico sentiremos una sensación de vacío, de inamovilidad, de falta de energía, de muerte. Hemos llegado al estrato del Atolladero, donde nos sentimos "atorados", sin salida. Sin embargo, detrás se encuentra el estrato Implosivo, donde se hallan todas nuestras energías sin usar, nuestra vitalidad "congelada" o dirigida hacia nosotros mismos para mantener nuestras defensas.
Finalmente, detrás de lo implosivo se encuentra el estrato Explosivo, donde las fuerzas estancadas se disparan hacia afuera en un arranque de autenticidad, dando paso al Yo verdadero que permanece oculto. Existen básicamente cuatro tipos de explosión: gozo, aflicción, orgasmo y coraje.
En base a lo anterior, podemos imaginarnos a una persona X, que al comenzar la terapia se mostrará superficial, formal o convencional (buenos días, qué calor hace, qué gusto de verlo, blá, blá, blá: las Cacas de las que hablaba Perls). Detrás de ello hallaremos sus temores, sus "traumas", sus evitaciones, que es necesario confrontar. Lo meteremos así en un atolladero temporal, en donde él se vivenciará sin fuerzas, casi muerto. Sin embargo, si confía en su organismo y le da libertad éste le mostrará sus fuerzas sin utilizar, que emergerán libremente como figuras al despejarse el campo de evitaciones, su verdadero potencial, y experimentará una verdadera explosión de alegría, placer, ira o pena (todas ellas positivas, terapéuticas y necesarias) que darán paso al verdadero ser humano que hay detrás del sujeto X.
Esto debe hacerse repetidas veces, a cada momento de la terapia, hasta que el sujeto se conozca lo suficiente y puede realizar el proceso por sí mismo.
Una persona madura es capaz de experienciar y sostener todo tipo de experiencias emocionales en el "aquí y ahora"; además, utiliza sus propios recursos (autosoporte) en lugar de manipular a los demás y al ambiente para conseguir apoyo.
En síntesis, la TG persigue:
* Vivir en el ahora.
* Vivir en el aquí.
* Dejar de imaginar y fantasear en exceso sustituyendo al contacto real.
* Dejar de pensar innecesariamente sustituyendo a la acción.
* Dejar de aparentar o jugar al "como sí".
* Expresarse o comunicar.
* Sentir las cosas desagradables y el dolor.
* No aceptar ningún "debería", más que los propios, impuestos por uno mismo en base a nuestras necesidades y experiencias.
* Tomar completa responsabilidad de las acciones, sentimientos, emociones y pensamientos propios.
* Sea lo que Ud. es... sin importar lo que Ud. sea.
"El todo es más que la suma de sus partes"
La Gestalt (palabra alemana que quiere decir conjunto, configuración, totalidad o "forma") es una escuela de psicología que interpreta los fenómenos como unidades organizadas, estructuradas, más que como agregados de distintos datos sensoriales. La Gestalt, que ha hecho un substancial aporte al estudio del aprendizaje, la memoria, el pensamiento y la personalidad y motivación humanas, surgió en Alemania pero se trasladó a Estados Unidos en los años treintas, cuando allá se refugiaron los psicólogos alemanes Max Wertheimer, Wolfgang Köhler, y Kurt Koffka, que encontraron eco receptivo en su visión de quitarle énfasis al análisis, como detrimento de los valores humanos. La influencia de filósofos como Kant, Match y Hüsserl sobre el pensamiento de los psicólogos de la Gestalt fue considerable.
Terapia Gestalt
Yo soy yo, Tú eres Tú
Tú haces lo Tuyo, Yo hago lo Mío
Yo no vine a este mundo para vivir
De acuerdo a tus expectativas
Tú no viniste a este mundo para vivir
De acuerdo con mis expectativas
Yo hago mi vida, Tú haces la tuya
Si coincidimos, será maravilloso
Si no, no hay nada que hacer.
Fritz S. Perls (1893-1970)
La terapia Gestalt, fue desarrollada después de la Segunda Guerra Mundial por Fritz Perls y su esposa Laura. Fritz consideró que la raíz de los trastornos psicológicos podía estar en la incapacidad de las personas de integrar exitosa y acertadamente las partes de su personalidad en un todo saludable.
Perls era psicoanalista, pero ciertas discrepancias con los métodos y teorías freudianos lo llevaron a crear su propia línea terapéutica. Las fuentes de su método pueden encontrarse en Karen Horney y Wilhelm Reich, el existencialismo (Martin Buber y Paul Tillich) y la fenomenología (Edmund Hüsserl), de donde tomó las ideas de "libertad" y "responsabilidad", la de la inmediatez de la experiencia y la del papel del individuo en la búsqueda del significado de su vida.
Aplicó los principios de la psicología gestáltica al postular que las personas emocionalmente saludables organizan su campo de experiencia en necesidades bien definidas que les sirven de referencia a la hora de organizar su conducta. Las personalidades neuróticas interfieren con la conformación de la gestalt apropiada y no llega a adecuarlas con sus necesidades.
Perls, consideró que la raíz de los trastornos psicológicos podía estar en la incapacidad de las personas de integrar exitosa y acertadamente las partes de su personalidad en un todo saludable. En la terapia el terapeuta anima al cliente a vivenciar sus emociones y reconocerlas por lo que son en realidad a través de la percepción ingenua y la experiencia inmediata.
Fritz tuvo una experiencia de kibutz en Israel que lo llevó a renovarse a sí mismo y así llegó a Esalen a California, donde creó la escuela y el estilo actual de la terapia Gestalt que pretende resolver los conflictos y ambigüedades que provienen de la dificultad para integrar las configuraciones de la personalidad. Su papel es lograr que el sujeto de terapia se haga consciente de sus sensaciones significativas hacia sí mismo y hacia su entorno, de suerte que pueda responder plena y razonablemente a cualquier situación. La clave es enfocarse en el "aquí y ahora", no en las experiencias del pasado, y una vez situados en el "aquí y ahora" puede enfrentar conflictos pasados o asuntos inconclusos –las llamadas gestaltes inconclusas, o cosas sin llevar realmente a término, desde funciones muy elementales a cierre de ciclos-. Tiene una particularidad esta terapia, y es que funciona mejor, pero mucho mejor en grupos.
Las bases de la Gestalt son el aquí y el ahora, lo obvio y la toma de consciencia ("darse cuenta") de lo que hacemos realmente en nuestras vidas, cómo lo hacemos y qué es lo que queremos o necesitamos en realidad (y cómo podemos conseguirlo).
La propuesta de que todo lo que percibimos es el resultado de procesos organizadores, de carácter no innato, y por tanto la realidad que nos rodea no es absolutamente determinante, nos hace dueños de la libertad de percibir infinidad de realidades alternativas alterando controladamente los principios organizadores de nuestra consciencia.
Al igual que en otras terapias humanistas, la Terapia Gestalt es un enfoque holístico de la experiencia humana, asume la tendencia innata a la salud, la integridad y la plena realización de las potencialidades latentes, promueve la propia responsabilidad de los procesos en curso y conciencia sobre las propias necesidades y su satisfacción.
Esta terapia moviliza el pasado vivido por cada uno y establece un contacto con el presente y un intercambio favorable con el entorno. Cambia el "por qué" por el "cómo" otorgando perspectiva y orientación.
Utiliza técnicas vivenciales, el experimento y el laboratorio. Antepone la espontaneidad al control; la vivencia, a la evitación de lo molesto y doloroso; el sentir, a la racionalización; la comprensión global de los procesos, a la dicotomía de los aparentes opuestos.
La Terapia Gestalt también puede considerar una filosofía de vida en la cual, la persona asume los valores de auto-respeto, auto- responsabilidad sobre todo lo que siente, piensa y hace; honestidad y desarrollo con los pies bien firmes en la tierra, relacionándose con los demás y con su entorno de forma abierta y madura.
PSICOTERAPIA GESTALT: CONCEPTOS, PRINCIPIOS Y TÉCNICAS
Lic. César Vásquez Olcese
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
INTODUCCIÓN
Gestalt es un término alemán, sin traducción directa al castellano, pero que aproximadamente significa "forma", "totalidad", "configuración". La forma o configuración de cualquier cosa está compuesta de una "figura" y un "fondo". Por ejemplo, en este momento para usted. que lee este texto, las letras constituyen la figura y los espacios en blanco forman el fondo; aunque esta situación puede invertirse y lo que es figura puede pasar a convertirse en fondo.
El fenómeno descrito, que se ubica en el plano de la percepción, también involucra a todos los aspectos de la experiencia. Es así como algunas situaciones que nos preocupan y se ubican en el momento actual en el status de figura, pueden convertirse en otros momentos, cuando el problema o la necesidad que la hizo surgir desaparecen, en situaciones poco significativas, pasando entonces al fondo. Esto ocurre especialmente cuando se logra "cerrar" o concluir una Gestalt; entonces ésta se retira de nuestra atención hacia el fondo, y de dicho fondo surge una nueva Gestalt motivada por alguna nueva necesidad. Este ciclo de abrir y cerrar Gestalts (o Gestalten, como se dice en alemán) es un proceso permanente, que se produce a lo largo de toda nuestra existencia.
El Enfoque Gestáltico (EG) es un enfoque holístico; es decir, que percibe a los objetos, y en especial a los seres vivos, como totalidades. En Gestalt decimos que "el todo es más que la suma de las partes". Todo existe y adquiere un significado al interior de un contexto específico; nada existe por sí solo, aislado.
El EG es esencialmente una forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra. No pretende encaminar al individuo por el camino de lo esotérico o de la iluminación. Es un modo de llegar a estar en este mundo en forma plena, libre y abierta; aceptando y responsabilizándonos por lo que somos, sin usar más recursos que apreciar lo obvio, lo que ES.
El EG es en sí mismo un estilo de vida; de allí que sea más adecuado denominarlo "enfoque", que es un término más amplio, en lugar de "terapia", que restringe sus posibilidades de aplicación a lo clínico.
BASES DE LA GESTALT
El EG ha recibido la influencia de las siguientes corrientes:
* El psicoanálisis de Freud, retomando y reformulando su teoría de los mecanismos de defensa y el trabajo con los sueños.
* La filosofía existencial, de la que rescata la confianza en las potencialidades inherentes al individuo, el respeto a la persona y la responsabilidad.
* La fenomenología, de la que toma su apego por lo obvio, por la experiencia inmediata y por la toma de conciencia (insight).
* La psicología de la Gestalt, con su teoría de la percepción (figura-fondo, Ley de la buena forma, etc.).
* La religiones orientales, y en especial el Budismo Zen.
* El psicodrama, de J.L. Moreno, del que adopta la idea de dramatizar las experiencias y los sueños.
* La teoría de la coraza muscular de W. Reich.
* La teoría de la Indiferencia Creativa, de Sigmund Friedlander, de la que extrae su teoría de las polaridades.
El EG no es sólo la suma o la yuxtaposición de las doctrinas y enfoques antes mencionados, sino su integración creativa, su elevación a un nuevo plano, llevada a cabo por FRITZ PERLS, creador del Enfoque Gestáltico.
EL DARSE CUENTA (Awareness)
Este es el concepto clave sobre el que se asienta el EG. En pocas palabras darse cuenta es entrar en contacto, natural, espontáneo, en el aquí y ahora, con lo que uno es, siente y percibe. Es un concepto semejante en algo al de insight, aunque es más amplio; una especie de cadena organizada de insights.
Existen tres Zonas del Darse Cuenta:
1. El darse cuenta del mundo exterior: Esto es, contacto sensorial con objetos y eventos que se encuentran fuera de uno en el presente; lo que en este momento veo, toco, palpo, degusto o huelo. Es lo obvio, lo que se presenta de por sí ante nosotros. En este momento veo mi lapicero deslizándose sobre el papel formando una palabra, escucho el ruido de los carros pasando por la avenida, huelo el perfume de una joven que pasa por mi lado, siento el sabor de una fruta en mi boca.
2. El darse cuenta del mundo interior: Es el contacto sensorial actual con eventos internos, con lo que ocurre sobre y debajo de nuestra piel. Tensiones musculares, movimientos, sensaciones molestas, escozores, temblores, sudoración, respiración, etc. En este momento siento la presión de mi dedo índice, mayor y pulgar sobre mi lapicero al escribir; siento que deposito el peso de mi cuerpo sobre mi codo izquierdo; siento mi corazón late, que mi respiración se agita, etc.
3. El darse cuenta de la fantasía, la Zona Intermedia (ZIM): Esto incluye toda la actividad mental que transcurre más allá del presente: todo el explicar, imaginar, adivinar, pensar, planificar, recordar el pasado, anticiparse al futuro, etc. En este momento me pregunto qué haré mañana en la mañana, ¿será algo útil, bueno?. En Gestalt todo esto es irrealidad, fantasía. Aún no es el día de mañana, y no puedo saber y decir NADA acerca de ello. Todo está en mi imaginación; es pura y simple especulación, y lo más saludable es asumirlo como tal.
EL AQUI Y EL AHORA
Es realmente difícil aceptar que todo existe en el presente momentáneo. El pasado existe e importa tan sólo como parte de la realidad presente; cosas y recuerdos acerca de los cuales pienso ahora como pertenecientes al pasado. La idea del pasado es útil algunas veces, pero al mismo tiempo no debo perder de vista eso, que es una idea, una fantasía que tengo ahora. Nuestra idea del futuro es también una ficción irreal, aunque algunas veces de utilidad, cuando lo asumimos como un ensayo y sólo como eso. Tanto nuestra idea del futuro como nuestra concepción del pasado se basa en nuestra comprensión del presente. El pasado y el futuro son nuestras concepciones acerca de lo que precedió al momento presente y lo que presagiamos que seguirá a lo actual. Y todo este adivinar ocurre AHORA.
El ahora es el presente, aquello de lo que me doy cuenta. Ya sea que estemos recordando o anticipando, lo estamos haciendo ahora. El pasado ya fue, el futuro aún no llega. Es imposible que nada exista excepto el presente. Mencionó el ejemplo que alguien medio una vez: si coloco un disco en el fonógrafo, el sonido aparece cuando el disco y la aguja hacen contacto. No antes...ni después. Si pudiéramos borrar el pasado inmediato o la anticipación de lo que vendrá de inmediato, nos sería difícil entender la música del disco que estamos escuchando. Pero si borramos el ahora, entonces no hay nada. De modo que no importa si estamos recordando o anticipando, de todas maneras lo hacemos en el aquí y ahora.
CAMBIAMOS EL "POR QUE" POR EL "COMO"
Al preguntar por qué lo único que se consigue es alguna racionalización o "explicación". El por qué acarrea una explicación ingeniosa, jamás un entendimiento cabal. Además, nos aleja del aquí y ahora y nos introduce en el mundo de la fantasía; nos saca de lo obvio para teorizar.
Perls consideraba que las palabras, cuando se utilizan para "explicar" y alejarse de lo evidente o de la realidad, son más una carga que algo útil. El las comparaba con el excremento.
En el EG distinguimos tres tipos de "blá, blá, blá": Caca de Gallina, que vienen a ser los comentarios superficiales, los clisés (buenos días, qué gusto de verlo, qué lindo día, etc.); Caca de Toro, esto es, "por qué", racionalizaciones, excusas, conversación amena pero inauténtica, etc.; y Caca de Elefante, cuando "filosofamos", hablamos de "la vida", teorizamos sobre el Enfoque Gestáltico sin vivirlo, explicamos el por qué de la sociedad y el mundo, etc.
El por qué sólo nos conduce a interminables y estériles investigaciones de la causa de la causa de la causa de la causa.
Si se hacen la pregunta por el cómo, estamos mirando la estructura, estamos viendo lo que ocurre, lo obvio; preocupándose por un entendimiento más profundo del proceso. El cómo nos da perspectiva, orientación. El cómo nos muestra que una de las leyes básicas, la de la identidad de estructura y función, es válida. Si cambiamos las estructura, la función cambia. Si cambiamos la función, la estructura cambia.
Los pilares sobre los que se apoya el EG son: el aquí y ahora y el cómo. Su esencia está en la comprensión de estas dos palabras. Vivir en el ahora tratando de darnos cuenta cómo lo hacemos.
“REGLAS” DE LA GESTALT
El objetivo principal de la Terapia Gestáltica es lograr que las personas se desenmascaren frente a los demás, y para conseguirlo tienen que arriesgarse a compartir sobre sí mismos; que experimenten lo presente, tanto en la fantasía como en la realidad, en base a actividades y experimentos vivenciales. El trabajo se especializa en explorar el territorio afectivo más que el de las intelectualizaciones (ZIM). Se pretende que los participantes tomen conciencia de su cuerpo y de cada uno de sus sentidos.
La filosofía implícita en las reglas es proporcionarnos medios eficaces para unificar pensamiento y sentimiento. Tienen por designio ayudarnos a sacar a luz las resistencias, a promover una mayor toma de conciencia, a facilitar el proceso de maduración. Se busca también ejercitar la responsabilidad individual, la "semántica de la responsabilidad".
Algunas de estas reglas pueden ser aplicadas como pautas para la terapia individual; sin embargo, su empleo principal se da en la terapia de grupo, en los grupos de encuentro.
Las principales reglas son las siguientes:
1. El principio del ahora: Este es uno de los principios más vigorosos y más fecundos de la TG. Con el fin de fomentar la conciencia del ahora, y facilitar así el darse cuenta, sugerimos a la gente que comunique sus experiencias en tiempo presente. La forma más efectiva de reintegrar a la personalidad las experiencias pasadas es traerlas al presente, actualizarlas. Hacer que el sujeto se sitúe allí en fantasía y que haga de cuenta que lo pasado está ocurriendo ahora. Para ello hacemos preguntas como las siguientes: ¿De qué tienes conciencia en este momento? ¿De qué te das cuenta ahora? ¿A qué le tienes miedo ahora? ¿Qué estás evitando actualmente? ¿Cómo te sientes en este momento? ¿Qué deseas?
2. La relación Yo-Tú: Con este principio procuramos expresar la idea de que la verdadera comunicación incluye tanto al receptor como al emisor. Al preguntar ¿A quién le estás diciendo eso? se le obliga al sujeto a enfrentar su renuencia a enviar el mensaje directamente al receptor, al otro. De este modo suele solicitársele al paciente que mencione el nombre de la otra persona; que le haga preguntas directas ante cualquier duda o curiosidad; que le exprese su estado de ánimo o sus desacuerdo, etc. Se busca que tome conciencia de la diferencia que hay entre "hablarle a" su interlocutor y "hablar" delante de él. ¿En qué medida estás evitando tocarlo con tus palabras? ¿Cómo esta evitación fóbica para el contacto se expresa en tus gestos, en el tono de tu voz, en el rehuir su mirada?
3. Asumir la propiedad del lenguaje y la conducta, o sea, responsabilizarse de lo que se dice y/o se hace. Esto se vincula directamente con el lenguaje personal e impersonal. Es común que para referirnos a nuestro cuerpo, a nuestras acciones o emociones, utilicemos la 2º ó 3º persona. "Me causas pena" en lugar de "Yo siento pena"; "Mi cuerpo está tenso" en lugar de "Yo estoy tenso", etc. Merced al simple recurso de convertir el lenguaje impersonal en personal aprendemos a identificar mejor la conducta y a asumir la responsabilidad por ella. Como consecuencia, es más probable que el individuo se vea más como un ser activo, que "hace cosas", en lugar de creerse un sujeto pasivo, al que "le suceden cosas". Las implicancias para la salud mental y para dejar atrás nuestras “neurosis” son obvias.
4. En Gestalt está prohibido decir "no puedo"; en su lugar se debe decir "no quiero", esto es, ser asertivo. Ello debido a que muchas veces el sujeto se niega a actuar, a experimentar, a entrar en contacto, descalificándose antes de intentarlo siquiera. No se puede obligar a la persona a hacer algo que no desea, pero sí se le puede exigir responsabilidad, a asumir las consecuencias de su decisión evasiva, para lo cual un honesto "no quiero" es lo más adecuado. Del mismo modo, también deben evitarse o hacer que el paciente se de cuenta de sus "peros", "por qués", "no sé", etc. Hay que recordar que en el ser humano el lenguaje es uno de los medios de evitación por excelencia: se puede hablar de todo y no entrar en contacto con nada, poner entre nosotros y la realidad una muralla de palabras.
5. El continuum del darse cuenta: El dejar libre paso a las experiencias presentes, sin juzgarlas ni criticarlas, es algo imprescindible para integrar las diversas partes de la personalidad. No buscar grandes descubrimientos en uno mismo, no "empujar el río", sino dejarlo fluir solo, libremente.
6. No murmurar: Toda comunicación, incluso las que se supone son "privadas" o que "no interesan al grupo", debe ventilarse abiertamente en él o en su defecto evitarse. Las murmuraciones, los cuchicheos sobre los demás, las risitas cómplices, son evitaciones, formas de rehuir el contacto, además de faltar el respeto al grupo e ir contra su cohesión al establecer temas "que no le competen" en su presencia. Esta regla tiene por fin el promover sentimientos e impedir la evitación de sentimientos.
7. Traducir las preguntas en afirmaciones; salvo cuando se trata de datos muy concretos. Preguntas como "¿Puedo ir al baño? ¿Me puedo cambiar de sitio? ¿Me puedo ir?", etc., deben ser traducidas como "Quiero ir al baño; Me quiero cambiar de sitio; Me quiero ir". Así, el preguntón asume su responsabilidad y las consecuencias de lo que afirma, en lugar de adoptar una postura pasiva y de proyectar su responsabilidad en el otro, a fin de que él le dé la autorización.
8. Prestar atención al modo en que se atiende a los demás. ¿A quién le prestamos atención? ¿A quién ignoramos?, etc.
9. No interpretar ni buscar "la causa real" de lo que el otro dice. Simplemente escuchar y darse cuenta de lo que uno siente en función a dicho contacto.
10. Prestar atención a la propia experiencia física, así como a los cambios de postura y gesto de los demás. Compartir con el otro lo que se observa, lo obvio, mediante la fórmula de "ahora me doy cuenta de ..."
11. Aceptar el experimento de turno; correr riesgos al participar en la discusión.
12. Considerar, aunque no se haga explícito, que todo lo dicho y vivido en el grupo es estrictamente confidencial.
EL CICLO DE LA EXPERIENCIA
Para la TG, el llamado ciclo de la experiencia es el núcleo básico de la vida humana, dado que ésta no es más que la sucesión interminable de ciclos. También se le conoce como el "Ciclo de la autorregulación organísmica", pues se considera que el organismo sabe lo que le conviene y tiende a regularse por sí mismo.
La conceptualización de este ciclo pretende reproducir cómo los sujetos establecen contacto con su entorno y consigo mismos. Explica también el proceso de formación figura/fondo: cómo surgen las figuras de entre el fondo difuso, y cómo una vez satisfecha la necesidad dicha figura vuelve a desaparecer.
El ciclo de la experiencia se inicia cuando el organismo, estando en reposo, siente emerger en sí alguna necesidad; el sujeto toma conciencia de ella e identifica en su espacio algún elemento u objeto que la satisface, vale decir, que dicho elemento se convierte en figura, destacando sobre los demás que son el fondo. Acto seguido, el organismo moviliza sus energías para alcanzar el objeto deseado hasta que entra en contacto con él, satisface la necesidad y vuelve a entrar en reposo nuevamente.
En el esquema clásico del ciclo se identifican seis etapas sucesivas: 1) Reposo; 2) Sensación; 3) Darse cuenta o formación de figura; 4) Energetización; 5) Acción ; y 6) Contacto.
En el reposo o retraimiento el sujeto ya ha resuelto una Gestalt o necesidad anterior, y se encuentra en un estado de equilibrio, sin ninguna necesidad apremiante. Su extremo patológico puede ser el autismo.
En la sensación el sujeto es sacado de su reposo porque siente "algo" difuso, que todavía no puede definir. Como por ejemplo, puede sentir movimientos peristálticos o sonidos en su estómago, o sino cierta intranquilidad.
En el darse cuenta, la sensación se identifica como una necesidad específica (en los ejemplos anteriores, como hambre o como preocupación, respectivamente) y se identifica también aquello que la satisface: se delimita cierta porción de la realidad que adquiere un sentido vital muy importante para el sujeto, es decir, se forma una figura.
En la fase de energetización el sujeto reúne la fuerza o concentración necesaria para llevar a cabo lo que la necesidad le demanda.
En la acción, fase más importante de todo el ciclo, el individuo moviliza su cuerpo para satisfacer su necesidad, concentra su energía en sus músculos y huesos y se encamina activamente al logro de lo desea.
En la etapa final, el contacto, se produce la conjunción del sujeto con el objeto de la necesidad; y, en consecuencia, se satisface la misma. La etapa culmina cuando el sujeto se siente satisfecho, puede despedirse de este ciclo y comenzar otro. Así ad infinitum.
Entre los diversos eslabones que conforman el ciclo se pueden formar o autointerrupciones, dando lugar a diversos tipos de patologías. Allí también actúan los mecanismos de defensa.
En términos generales, se puede decir que el ciclo de la experiencia, dado en un contaxto específico y significativo, constituye en sí misma una Gestalt. Un ciclo interrumpido es una Gestalt inconclusa; un ente que parasitará al organismo consumiendo su energía hasta verse satisfecho.
LOS ESTRATOS DEL YO
De acuerdo a Fritz Perls, en el Yo de todo ser humano existen seis capas que recubren, a manera de una cebolla, al Ser auténtico de las personas. Estas capas o estratos del Self, como también se les conoce, son las siguientes: 1) E. Falso; 2) E. del como sí; 3)E. Fóbico; 4) E. Implosivo o del Atolladero; 5) E. Explosivo; y 6) El Self verdadero.
En el estrato Falso se encuentra nuestra "fachada", lo que colocamos en nuestra vitrina de nosotros mismos y dejamos ver a los demás. Luego viene el estrato del “como sí”; allí están los roles, los juegos que empleamos para manipular a los demás, el actuar "como sí" fuéramos esto o aquello. Es nuestro carácter o forma habitual y rígida de actuar.
Si en el proceso terapéutico atravesamos el estrato Falso y el del “como sí” llegaremos al estrato Fóbico. Allí se encuentran todos nuestros temores y todas nuestras inseguridades frente a nosotros mismos; nuestros secretos mejor guardados y nuestras heridas narcisísticas; la pena, el dolor, la tristeza o la desesperación; aquello que no queremos ver ni tocar de nuestra personalidad y menos aún descubrir frente a los demás.
Si logramos pasar lo fóbico sentiremos una sensación de vacío, de inamovilidad, de falta de energía, de muerte. Hemos llegado al estrato del Atolladero, donde nos sentimos "atorados", sin salida. Sin embargo, detrás se encuentra el estrato Implosivo, donde se hallan todas nuestras energías sin usar, nuestra vitalidad "congelada" o dirigida hacia nosotros mismos para mantener nuestras defensas.
Finalmente, detrás de lo implosivo se encuentra el estrato Explosivo, donde las fuerzas estancadas se disparan hacia afuera en un arranque de autenticidad, dando paso al Yo verdadero que permanece oculto. Existen básicamente cuatro tipos de explosión: gozo, aflicción, orgasmo y coraje.
En base a lo anterior, podemos imaginarnos a una persona X, que al comenzar la terapia se mostrará superficial, formal o convencional (buenos días, qué calor hace, qué gusto de verlo, blá, blá, blá: las Cacas de las que hablaba Perls). Detrás de ello hallaremos sus temores, sus "traumas", sus evitaciones, que es necesario confrontar. Lo meteremos así en un atolladero temporal, en donde él se vivenciará sin fuerzas, casi muerto. Sin embargo, si confía en su organismo y le da libertad éste le mostrará sus fuerzas sin utilizar, que emergerán libremente como figuras al despejarse el campo de evitaciones, su verdadero potencial, y experimentará una verdadera explosión de alegría, placer, ira o pena (todas ellas positivas, terapéuticas y necesarias) que darán paso al verdadero ser humano que hay detrás del sujeto X.
Esto debe hacerse repetidas veces, a cada momento de la terapia, hasta que el sujeto se conozca lo suficiente y puede realizar el proceso por sí mismo.
Una persona madura es capaz de experienciar y sostener todo tipo de experiencias emocionales en el "aquí y ahora"; además, utiliza sus propios recursos (autosoporte) en lugar de manipular a los demás y al ambiente para conseguir apoyo.
En síntesis, la TG persigue:
* Vivir en el ahora.
* Vivir en el aquí.
* Dejar de imaginar y fantasear en exceso sustituyendo al contacto real.
* Dejar de pensar innecesariamente sustituyendo a la acción.
* Dejar de aparentar o jugar al "como sí".
* Expresarse o comunicar.
* Sentir las cosas desagradables y el dolor.
* No aceptar ningún "debería", más que los propios, impuestos por uno mismo en base a nuestras necesidades y experiencias.
* Tomar completa responsabilidad de las acciones, sentimientos, emociones y pensamientos propios.
* Sea lo que Ud. es... sin importar lo que Ud. sea.
jueves, 1 de abril de 2010
Piaget: el desarrollo cognitivo y la educación.
TEORÍA DE PIAGET.
Las ideas más importantes sobre las que se sustenta la teoría de PIAGET son las siguientes:
1) El funcionamiento de la inteligencia:
Asimilación y Acomodación
En el modelo piagetiano, una de las ideas nucleares es el concepto de inteligencia como proceso de naturaleza biológica. Para él el ser humano es un organismo vivo que llega al mundo con una herencia biológica, que afecta a la inteligencia. Por una parte, las estructuras biológicas limitan aquello que podemos percibir, y por otra hacen posible el progreso intelectual.
Con influencia darwinista, PIAGET elabora un modelo que constituye a su vez una de las partes más conocidas y controvertidas de su teoría. PIAGET cree que los organismos humanos comparten dos "funciones invariantes": organización y adaptación. La mente humana, de acuerdo con PIAGET, también opera en términos de estas dos funciones no cambiantes. Sus procesos psicológicos están muy organizados en sistemas coherentes y estos sistemas están preparados para adaptarse a los estímulos cambiantes del entorno. La función de adaptación en los sistemas psicológicos y fisiológicos opera a través de dos procesos complementarios: la ASIMILACIÓN Y LA ACOMODACIÓN.
La asimilación se refiere al modo en que un organismo se enfrenta a un estímulo del entorno en términos de organización actual, mientras que la acomodación implica una modificación de la organización actual en respuesta a las demandas del medio. Mediante la asimilación y la acomodación vamos reestructurando cognitivamente nuestro aprendizaje a lo largo del desarrollo (reestructuración cognitiva).
Asimilación y acomodación son dos procesos invariantes a través del desarrollo cognitivo. Para PIAGET asimilación y acomodación interactúan mutuamente en un proceso de EQUILIBRACIÓN. El equilibrio puede considerarse cómo un proceso regulador, a un nivel más alto, que gobierna la relación entre la asimilación y la acomodación.
2) El concepto de Esquema.
El concepto de esquema aparece en la obra de PIAGET en relación con el tipo de organización cognitiva que, necesariamente implica la asimilación: los objetos externos son siempre asimilados a algo, a un esquema mental, a una estructura mental organizada.
Para PIAGET, un esquema es una estructura mental determinada que puede ser transferida y generalizada. Un esquema puede producirse en muchos niveles distintos de abstracción. Uno de los primeros esquemas es el del objeto permanente, que permite al niño responder a objetos que no están presentes sensorialmente. Más tarde el niño consigue el esquema de una clase de objetos, lo que le permite agruparlos en clases y ver la relación que tienen los miembros de una clase con los de otras. En muchos aspectos, el esquema de PIAGET se parece a la idea tradicional de concepto, salvo que se refiere a operaciones mentales y estructuras cognitivas en vez de referirse a clasificaciones perceptuales.
3)El proceso de equilibración.
Aunque asimilación y acomodación son funciones invariantes en el sentido de estar presentes a lo largo de todo el proceso evolutivo, la relación entre ellas es cambiante de modo que la evolución intelectual es la evolución de esta relación asimilación / acomodación.
Para PIAGET el proceso de equilibración entre asimilación y acomodación se establece en tres niveles sucesivamente más complejos:
1. El equilibrio se establece entre los esquemas del sujeto y los acontecimientos externos.
2. El equilibrio se establece entre los propios esquemas del sujeto
3. El equilibrio se traduce en una integración jerárquica de esquemas diferenciados.
Pero en el proceso de equilibración hay un nuevo concepto de suma importancia: ¿qué ocurre cuando el equilibrio establecido en cualquiera de esos tres niveles se rompe? Es decir, cuando entran en contradicción bien sean esquemas externos o esquemas entre si. Se produciría un CONFLICTO COGNITIVO que es cuando se rompe el equilibrio cognitivo. El organismo, en cuanto busca permanentemente el equilibrio busca respuestas, se plantea interrogantes, investiga, descubre,...etc, hasta llega al conocimiento que le hace volver de nuevo al equilibrio cognitivo.
4) Las etapas del desarrollo cognitivo.
En la teoría de PIAGET, el desarrollo Intelectual está claramente relacionado con el desarrollo biológico. El desarrollo intelectual es necesariamente lento y también esencialmente cualitativo: la evolución de la inteligencia supone la aparición progresiva de diferentes etapas que se diferencia entre sí por la construcción de esquemas cualitativamente diferentes.
La teoría de PIAGET descubre los estadios de desarrollo cognitivo desde la infancia a la adolescencia: cómo las estructuras psicológicas se desarrollan a partir de los reflejos innatos, se organizan durante la infancia en esquemas de conducta, se internalizan durante el segundo año de vida como modelos de pensamiento, y se desarrollan durante la infancia y la adolescencia en complejas estructuras intelectuales que caracterizan la vida adulta. PIAGET divide el desarrollo cognitivo en cuatro periodos importantes:
Período
Estadio
Edad
Etapa
sensoriomotora
a) Estadio de los mecanismos reflejos congénitos
0-1 mes
b) Estadio de la reacciones circulares primarias
1-4
meses
c) Estadio de las reacciones circulares secundarias
4-8
meses
d) Estadio de la coordinación de los esquemas de conducta previos
8-12
meses
e) Estadio de los nuevos descubrimientos por experimentación
12-18 meses
f) Estadio de las nuevas representaciones mentales
12-24 meses
Etapa preoperacional
a) Estadio preconceptual
2-4 años
b) Estadio intuitivo
4-7 años
Etapa de la operaciones concretas
7-11 años
Etapa de las operaciones formales
11 años adelante
IMPLICACIONES EDUCATIVAS DE LA TEORÍA DE PIAGET
PIAGET parte de que la enseñanza se produce "de dentro hacia afuera". Para él la educación tiene como finalidad favorecer el crecimiento intelectual, afectivo y social del niño, pero teniendo en cuenta que ese crecimiento es el resultado de unos procesos evolutivos naturales. La acción educativa, por tanto, ha de estructurarse de manera que favorezcan los procesos constructivos personales, mediante los cuales opera el crecimiento. Las actividades de descubrimiento deben ser por tanto, prioritarias. Esto no implica que el niño tenga que aprender en solitario. Bien al contrario, una de las característica básicas del modelo pedagógico piagetiano es, justamente, el modo en que resaltan las interacciones sociales horizontales.
Las implicaciones del pensamiento piagetiano en el aprendizaje inciden en la concepción constructivista del aprendizaje. Los principios generales del pensamiento piagetiano sobre el aprendizaje son:
1. Los objetivos pedagógicos deben, además de estar centrados en el niño, partir de las actividades del alumno.
2. Los contenidos, no se conciben como fines, sino como instrumentos al servicio del desarrollo evolutivo natural.
3. El principio básico de la metodología piagetiana es la primacía del método de descubrimiento.
4. El aprendizaje es un proceso constructivo interno.
5. El aprendizaje depende del nivel de desarrollo del sujeto.
6. El aprendizaje es un proceso de reorganización cognitiva.
7. En el desarrollo del aprendizaje son importantes los conflictos cognitivos o contradicciones cognitivas.
8. La interacción social favorece el aprendizaje.
9. La experiencia física supone una toma de conciencia de la realidad que facilita la solución de problemas e impulsa el aprendizaje.
10. Las experiencias de aprendizaje deben estructurarse de manera que se privilegie la cooperación, la colaboración y el intercambio de puntos de vista en la búsqueda conjunta del conocimiento (aprendizaje interactivo).
Las ideas más importantes sobre las que se sustenta la teoría de PIAGET son las siguientes:
1) El funcionamiento de la inteligencia:
Asimilación y Acomodación
En el modelo piagetiano, una de las ideas nucleares es el concepto de inteligencia como proceso de naturaleza biológica. Para él el ser humano es un organismo vivo que llega al mundo con una herencia biológica, que afecta a la inteligencia. Por una parte, las estructuras biológicas limitan aquello que podemos percibir, y por otra hacen posible el progreso intelectual.
Con influencia darwinista, PIAGET elabora un modelo que constituye a su vez una de las partes más conocidas y controvertidas de su teoría. PIAGET cree que los organismos humanos comparten dos "funciones invariantes": organización y adaptación. La mente humana, de acuerdo con PIAGET, también opera en términos de estas dos funciones no cambiantes. Sus procesos psicológicos están muy organizados en sistemas coherentes y estos sistemas están preparados para adaptarse a los estímulos cambiantes del entorno. La función de adaptación en los sistemas psicológicos y fisiológicos opera a través de dos procesos complementarios: la ASIMILACIÓN Y LA ACOMODACIÓN.
La asimilación se refiere al modo en que un organismo se enfrenta a un estímulo del entorno en términos de organización actual, mientras que la acomodación implica una modificación de la organización actual en respuesta a las demandas del medio. Mediante la asimilación y la acomodación vamos reestructurando cognitivamente nuestro aprendizaje a lo largo del desarrollo (reestructuración cognitiva).
Asimilación y acomodación son dos procesos invariantes a través del desarrollo cognitivo. Para PIAGET asimilación y acomodación interactúan mutuamente en un proceso de EQUILIBRACIÓN. El equilibrio puede considerarse cómo un proceso regulador, a un nivel más alto, que gobierna la relación entre la asimilación y la acomodación.
2) El concepto de Esquema.
El concepto de esquema aparece en la obra de PIAGET en relación con el tipo de organización cognitiva que, necesariamente implica la asimilación: los objetos externos son siempre asimilados a algo, a un esquema mental, a una estructura mental organizada.
Para PIAGET, un esquema es una estructura mental determinada que puede ser transferida y generalizada. Un esquema puede producirse en muchos niveles distintos de abstracción. Uno de los primeros esquemas es el del objeto permanente, que permite al niño responder a objetos que no están presentes sensorialmente. Más tarde el niño consigue el esquema de una clase de objetos, lo que le permite agruparlos en clases y ver la relación que tienen los miembros de una clase con los de otras. En muchos aspectos, el esquema de PIAGET se parece a la idea tradicional de concepto, salvo que se refiere a operaciones mentales y estructuras cognitivas en vez de referirse a clasificaciones perceptuales.
3)El proceso de equilibración.
Aunque asimilación y acomodación son funciones invariantes en el sentido de estar presentes a lo largo de todo el proceso evolutivo, la relación entre ellas es cambiante de modo que la evolución intelectual es la evolución de esta relación asimilación / acomodación.
Para PIAGET el proceso de equilibración entre asimilación y acomodación se establece en tres niveles sucesivamente más complejos:
1. El equilibrio se establece entre los esquemas del sujeto y los acontecimientos externos.
2. El equilibrio se establece entre los propios esquemas del sujeto
3. El equilibrio se traduce en una integración jerárquica de esquemas diferenciados.
Pero en el proceso de equilibración hay un nuevo concepto de suma importancia: ¿qué ocurre cuando el equilibrio establecido en cualquiera de esos tres niveles se rompe? Es decir, cuando entran en contradicción bien sean esquemas externos o esquemas entre si. Se produciría un CONFLICTO COGNITIVO que es cuando se rompe el equilibrio cognitivo. El organismo, en cuanto busca permanentemente el equilibrio busca respuestas, se plantea interrogantes, investiga, descubre,...etc, hasta llega al conocimiento que le hace volver de nuevo al equilibrio cognitivo.
4) Las etapas del desarrollo cognitivo.
En la teoría de PIAGET, el desarrollo Intelectual está claramente relacionado con el desarrollo biológico. El desarrollo intelectual es necesariamente lento y también esencialmente cualitativo: la evolución de la inteligencia supone la aparición progresiva de diferentes etapas que se diferencia entre sí por la construcción de esquemas cualitativamente diferentes.
La teoría de PIAGET descubre los estadios de desarrollo cognitivo desde la infancia a la adolescencia: cómo las estructuras psicológicas se desarrollan a partir de los reflejos innatos, se organizan durante la infancia en esquemas de conducta, se internalizan durante el segundo año de vida como modelos de pensamiento, y se desarrollan durante la infancia y la adolescencia en complejas estructuras intelectuales que caracterizan la vida adulta. PIAGET divide el desarrollo cognitivo en cuatro periodos importantes:
Período
Estadio
Edad
Etapa
sensoriomotora
a) Estadio de los mecanismos reflejos congénitos
0-1 mes
b) Estadio de la reacciones circulares primarias
1-4
meses
c) Estadio de las reacciones circulares secundarias
4-8
meses
d) Estadio de la coordinación de los esquemas de conducta previos
8-12
meses
e) Estadio de los nuevos descubrimientos por experimentación
12-18 meses
f) Estadio de las nuevas representaciones mentales
12-24 meses
Etapa preoperacional
a) Estadio preconceptual
2-4 años
b) Estadio intuitivo
4-7 años
Etapa de la operaciones concretas
7-11 años
Etapa de las operaciones formales
11 años adelante
IMPLICACIONES EDUCATIVAS DE LA TEORÍA DE PIAGET
PIAGET parte de que la enseñanza se produce "de dentro hacia afuera". Para él la educación tiene como finalidad favorecer el crecimiento intelectual, afectivo y social del niño, pero teniendo en cuenta que ese crecimiento es el resultado de unos procesos evolutivos naturales. La acción educativa, por tanto, ha de estructurarse de manera que favorezcan los procesos constructivos personales, mediante los cuales opera el crecimiento. Las actividades de descubrimiento deben ser por tanto, prioritarias. Esto no implica que el niño tenga que aprender en solitario. Bien al contrario, una de las característica básicas del modelo pedagógico piagetiano es, justamente, el modo en que resaltan las interacciones sociales horizontales.
Las implicaciones del pensamiento piagetiano en el aprendizaje inciden en la concepción constructivista del aprendizaje. Los principios generales del pensamiento piagetiano sobre el aprendizaje son:
1. Los objetivos pedagógicos deben, además de estar centrados en el niño, partir de las actividades del alumno.
2. Los contenidos, no se conciben como fines, sino como instrumentos al servicio del desarrollo evolutivo natural.
3. El principio básico de la metodología piagetiana es la primacía del método de descubrimiento.
4. El aprendizaje es un proceso constructivo interno.
5. El aprendizaje depende del nivel de desarrollo del sujeto.
6. El aprendizaje es un proceso de reorganización cognitiva.
7. En el desarrollo del aprendizaje son importantes los conflictos cognitivos o contradicciones cognitivas.
8. La interacción social favorece el aprendizaje.
9. La experiencia física supone una toma de conciencia de la realidad que facilita la solución de problemas e impulsa el aprendizaje.
10. Las experiencias de aprendizaje deben estructurarse de manera que se privilegie la cooperación, la colaboración y el intercambio de puntos de vista en la búsqueda conjunta del conocimiento (aprendizaje interactivo).
Psicopatología alimentaria. La Bulimia.
Debéis leer también los factores que predisponen a padecer una enfermedad alimentaria( entrada sobre la anorexia).
BULIMIA
La Bulimia se caracteriza por alternar períodos de restricción alimentaria con episodios de ingestas copiosas, de gran cantidad de alimentos, seguidos por vómitos autoinducidos y por el uso de laxantes y diuréticos. Estas situaciones de sobrealimentación, llamadas atracón son el rasgo distintivo y diferencial de la enfermedad.
Existen situaciones emocionales, sociales o clínicas en las que se producen episodios de ingestas exageradas y no se trata de bulimia. Por ejemplo , frente al estrés hay muchas personas que ingieren más que lo habitual. Es frecuente escucharlo en adolescentes en época de examen, pero la diferencia con la bulimia radica en que la ingesta vuelve a lo normal, transcurrido el período de exigencia extrema. No es infrecuente que determinados eventos se festejen con comidas abundantes y copiosas, y que alguno de los asistentes se exceda más que otros, pero esto debe diferenciarse de un trastorno de la alimentación. Algunas enfermedades orgánicas llevan al exceso de alimentación, como el hipertiroidismo o la diabetes.
Al hablar de bulimia nos referimos a una forma particular de ingesta excesiva que va acompañada del rasgo esencial de la anorexia: el temor a engordar. Los atracones concluyen a causa del malestar físico o por una interrupción social – que la paciente sea descubierta - .Inmediatamente, a continuación hay remordimiento y distintas formas de anular lo hecho, pero esta conducta llamada de purga, está siempre originada por el temor malsano a engordar, y es esto lo que diferencia al verdadero bulímico del exceso temporario que esporádicamente puede incurrir cualquier persona.
Con respecto al atracón, es típico que sea secreto, con gran vergüenza por parte del paciente si es descubierto. La comida es ingerida rápidamente, sin dar tiempo a saborearla. Los alimentos consumidos son generalmente hidratos de carbono y grasas, de fácil ingesta. Cuando alguien tiene un peso inferior al que le determina su biología o se está alimentando con una dieta restrictiva, el desencadenante del atracón suele ser el hambre. Con el tiempo, el atracón se generaliza como recurso para aliviar transitoriamente el malestar emocional que puede tener distintos orígenes: desde el aburrimiento hasta la depresión, pasando por la ansiedad o el enojo.
A la vez, la persona está preocupada constantemente por pensamientos de la comida y por la sensación de haber traicionado su aspiración a un peso ideal. La ingesta compulsiva termina debido al malestar abdominal, interrupción externa por aparición de otra persona, recuperación de control o sensación de sopor. Luego del atracón, la persona siente culpa y se atormenta por la sensación de pérdida de control. El método de purga específico puede variar a lo largo del tiempo, siendo los más comunes los vómitos, los diuréticos y los laxantes.
EL CICLO DE LA BULIMIA
La gran contradicción y paradoja es que hacer una dieta, atracarse y purgarse, muy lejos de solucionar el problema, contribuye a perpetuarlo. Vomitar es una solución de corto alcance porque, si bien se elimina el alimento que la persona rechaza, vuelve el apetito y consiguientemente las ganas de comer de nuevo. Con el transcurso de tiempo, la paciente va perdiendo más el control, al punto de sentir que debe vomitar cada vez que come. Esto se torna en costumbre, la paciente se siente avergonzada y aumenta su culpa. Con el tiempo se instaura definitivamente el atracón y el posterior vómito o ingesta de laxantes o diuréticos. Al producir pérdida de peso y hambre, rompen el circuito natural de hambre – comida – saciedad, desencadenando un nuevo atracón y así sucesivamente. La vida de la bulímica está signada por la culpa, la vergüenza y complicadas estrategias para poder seguir con el vómito, no como algo placentero, sino como algo que realmente no puede eludir.
RELACION ENTRE BULIMIA Y ANOREXIA
En los últimos años ha aumentado el número de pacientes anoréxicas con síntomas bulímicos. Uno de los factores influyentes es la creciente presión social que impone que para obtener logros y éxitos, es necesario ser delgada. Ultimamente, las consultas por anorexia se han mantenido estables, mientras que las consultas por bulimia han incrementado notablemente. Los ciclos de atracones y vómitos parecen deberse a los mismos factores predisponentes y de mantenimiento que la anorexia, por eso inevitablemente se mantienen emparentadas.
DEPRESION
En ambos cuadros hay una mayor incidencia familiar de depresión y de trastornos de alimentación y peso. En ambas patologías alimentarias, es frecuente cierto estado depresivo.
PERSONALIDAD Y BULIMIA
La depresión es el elemento que colorea la forma en que se manifiesta el trastorno. La baja autoestima, el temor a la no aceptación social y la gran necesidad de una aprobación externa son cruciales en el desarrollo de la bulimia. Diversos estudios coinciden en que los pacientes bulímicos tienden a ser depresivos, impulsivos y ansiosos. Son sensibles y muy rigurosos en ciertos aspectos. Presentan baja tolerancia a la frustración, inestabilidad afectiva
PRESENTACION Y CONSULTA DIAGNOSTICA
En muchos casos, las pacientes no sabían que padecían la enfermedad, sino simplemente hábitos que creían que debían esconder. Las preocupaciones son similares a las de las anoréxicas. Constantemente piensan en la comida y el peso. Cuando hablan de los atracones, aducen que éstos no se deben al hambre sino a una costumbre que no pueden dominar. Suelen presentar síntomas como tristeza, irritabilidad y dificultad en la concentración. Suelen llegar, en casos extremos a ideas suicidas. Tienen una idea sobrevalorada respecto del temor a la gordura.
CUADRO CLINICO
La apariencia puede ser de una obesa, otras veces tienen peso normal y, más raramente están desnutridas. Estas suelen ser anoréxicas con conductas bulímicas. Cuando el médico interrroga no hacen referencia a los atracones. Sí surge que la alimentación ocupa un lugar preponderante en sus preocupaciones cotidianas. Los síntomas referidos durante el interrogatorio son secundarios al vómito y al uso de laxantes y diuréticos: dolor de garganta, de estómago, que se presentan cuando el contenido del ácido gástrico ha lesionado la mucosa esofágica; debilidad o fatiga; rostro hinchado; luego del atracón se presenta malestar abdominal, náuseas, dolor; diarrea o constipación; vómitos de sangre cuando existe lesión esofágica sangrante secundaria a reiterados vómitos; irregularidades menstruales; episodios de sudoración, debilidad, taquicardia, somnolencia y letargo luego de los atracones.
El examen físico puede ser normal o presentar algunas alteraciones: a- alteraciones dentarias: pérdida de esmalte por efecto del ácido gástrico que causa descalcificación y disolución del esmalte. b- aumento de las glándulas parótidas. c- bradicardia y cambios en la presión arterial. d- erosiones y callosidades en las manos, por utilizarlas crónicamente para provocar vómitos. Estas lesiones se producen en el sitio de roce de la mano contra los dientes.
COMPLICACIONES MEDICAS
1. Cardiovasculares: los vómitos, uso de laxantes, diuréticos pueden causar hipotensión arterial, arritmias cardíacas.
2. Del medio interno: deshidratación, pérdida de cloro, potasio, magnesio y fósforo. Estas alteraciones producen debilidad, cansancio, constipación y depresión, y pueden causar arritmias cardíacas y, en algunos casos, muerte. En las abusadoras de diuréticos aparecen edemas.
3. Nefropatías: El riñón puede verse afectado por la deshidratación, pérdida de potasio y empleo de diuréticos. Suelen presentarse infecciones urinarias.
4. Endócrinas: Son frecuentes las alteraciones menstruales.
5. Pulmonares: Las microaspiraciones que a veces acompañan a los vómitos pueden causar espasmo bronquial y neumonitis.
6. Gastrointestinales: Las alteraciones a este nivel son severas y frecuentes. Un 50 % de las pacientes las presenta. El esófago sufre con frecuencia las consecuencias de los vómitos. El contenido ácido del estómago, en contacto con la pared esofágica es altamente lesivo. Puede producir esofagitis, erosiones, úlceras y sangrado frecuente. La rotura esofágica puede llevar al riesgo mortal. La dilatación aguda del estómago y el duodeno es otra complicación con riesgo de muerte.
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ALIMENTARIA
Es altamente aconsejable el tratamiento psicoterapéutico individual apenas se perciben los primeros signos de la enfermedad, que siempre la paciente tratará de negar y atribuir a un mero deseo de adelgazar para sentirse mejor. Cuando la situación presenta signos orgánicos importantes y evidentes, es necesario el trabajo interdisciplinario entre psicoterapeuta y médico.
Bibliografía:
"Psicoterapia de la Anorexia Nerviosa y la Bulimia", Garnel y Garfunkel, Editorial Guilford. (Es un manual profundísimo escrito por 2 de los terapeutas que adhieren a la Terapia Cognitiva más prestigiosos)
BULIMIA
La Bulimia se caracteriza por alternar períodos de restricción alimentaria con episodios de ingestas copiosas, de gran cantidad de alimentos, seguidos por vómitos autoinducidos y por el uso de laxantes y diuréticos. Estas situaciones de sobrealimentación, llamadas atracón son el rasgo distintivo y diferencial de la enfermedad.
Existen situaciones emocionales, sociales o clínicas en las que se producen episodios de ingestas exageradas y no se trata de bulimia. Por ejemplo , frente al estrés hay muchas personas que ingieren más que lo habitual. Es frecuente escucharlo en adolescentes en época de examen, pero la diferencia con la bulimia radica en que la ingesta vuelve a lo normal, transcurrido el período de exigencia extrema. No es infrecuente que determinados eventos se festejen con comidas abundantes y copiosas, y que alguno de los asistentes se exceda más que otros, pero esto debe diferenciarse de un trastorno de la alimentación. Algunas enfermedades orgánicas llevan al exceso de alimentación, como el hipertiroidismo o la diabetes.
Al hablar de bulimia nos referimos a una forma particular de ingesta excesiva que va acompañada del rasgo esencial de la anorexia: el temor a engordar. Los atracones concluyen a causa del malestar físico o por una interrupción social – que la paciente sea descubierta - .Inmediatamente, a continuación hay remordimiento y distintas formas de anular lo hecho, pero esta conducta llamada de purga, está siempre originada por el temor malsano a engordar, y es esto lo que diferencia al verdadero bulímico del exceso temporario que esporádicamente puede incurrir cualquier persona.
Con respecto al atracón, es típico que sea secreto, con gran vergüenza por parte del paciente si es descubierto. La comida es ingerida rápidamente, sin dar tiempo a saborearla. Los alimentos consumidos son generalmente hidratos de carbono y grasas, de fácil ingesta. Cuando alguien tiene un peso inferior al que le determina su biología o se está alimentando con una dieta restrictiva, el desencadenante del atracón suele ser el hambre. Con el tiempo, el atracón se generaliza como recurso para aliviar transitoriamente el malestar emocional que puede tener distintos orígenes: desde el aburrimiento hasta la depresión, pasando por la ansiedad o el enojo.
A la vez, la persona está preocupada constantemente por pensamientos de la comida y por la sensación de haber traicionado su aspiración a un peso ideal. La ingesta compulsiva termina debido al malestar abdominal, interrupción externa por aparición de otra persona, recuperación de control o sensación de sopor. Luego del atracón, la persona siente culpa y se atormenta por la sensación de pérdida de control. El método de purga específico puede variar a lo largo del tiempo, siendo los más comunes los vómitos, los diuréticos y los laxantes.
EL CICLO DE LA BULIMIA
La gran contradicción y paradoja es que hacer una dieta, atracarse y purgarse, muy lejos de solucionar el problema, contribuye a perpetuarlo. Vomitar es una solución de corto alcance porque, si bien se elimina el alimento que la persona rechaza, vuelve el apetito y consiguientemente las ganas de comer de nuevo. Con el transcurso de tiempo, la paciente va perdiendo más el control, al punto de sentir que debe vomitar cada vez que come. Esto se torna en costumbre, la paciente se siente avergonzada y aumenta su culpa. Con el tiempo se instaura definitivamente el atracón y el posterior vómito o ingesta de laxantes o diuréticos. Al producir pérdida de peso y hambre, rompen el circuito natural de hambre – comida – saciedad, desencadenando un nuevo atracón y así sucesivamente. La vida de la bulímica está signada por la culpa, la vergüenza y complicadas estrategias para poder seguir con el vómito, no como algo placentero, sino como algo que realmente no puede eludir.
RELACION ENTRE BULIMIA Y ANOREXIA
En los últimos años ha aumentado el número de pacientes anoréxicas con síntomas bulímicos. Uno de los factores influyentes es la creciente presión social que impone que para obtener logros y éxitos, es necesario ser delgada. Ultimamente, las consultas por anorexia se han mantenido estables, mientras que las consultas por bulimia han incrementado notablemente. Los ciclos de atracones y vómitos parecen deberse a los mismos factores predisponentes y de mantenimiento que la anorexia, por eso inevitablemente se mantienen emparentadas.
DEPRESION
En ambos cuadros hay una mayor incidencia familiar de depresión y de trastornos de alimentación y peso. En ambas patologías alimentarias, es frecuente cierto estado depresivo.
PERSONALIDAD Y BULIMIA
La depresión es el elemento que colorea la forma en que se manifiesta el trastorno. La baja autoestima, el temor a la no aceptación social y la gran necesidad de una aprobación externa son cruciales en el desarrollo de la bulimia. Diversos estudios coinciden en que los pacientes bulímicos tienden a ser depresivos, impulsivos y ansiosos. Son sensibles y muy rigurosos en ciertos aspectos. Presentan baja tolerancia a la frustración, inestabilidad afectiva
PRESENTACION Y CONSULTA DIAGNOSTICA
En muchos casos, las pacientes no sabían que padecían la enfermedad, sino simplemente hábitos que creían que debían esconder. Las preocupaciones son similares a las de las anoréxicas. Constantemente piensan en la comida y el peso. Cuando hablan de los atracones, aducen que éstos no se deben al hambre sino a una costumbre que no pueden dominar. Suelen presentar síntomas como tristeza, irritabilidad y dificultad en la concentración. Suelen llegar, en casos extremos a ideas suicidas. Tienen una idea sobrevalorada respecto del temor a la gordura.
CUADRO CLINICO
La apariencia puede ser de una obesa, otras veces tienen peso normal y, más raramente están desnutridas. Estas suelen ser anoréxicas con conductas bulímicas. Cuando el médico interrroga no hacen referencia a los atracones. Sí surge que la alimentación ocupa un lugar preponderante en sus preocupaciones cotidianas. Los síntomas referidos durante el interrogatorio son secundarios al vómito y al uso de laxantes y diuréticos: dolor de garganta, de estómago, que se presentan cuando el contenido del ácido gástrico ha lesionado la mucosa esofágica; debilidad o fatiga; rostro hinchado; luego del atracón se presenta malestar abdominal, náuseas, dolor; diarrea o constipación; vómitos de sangre cuando existe lesión esofágica sangrante secundaria a reiterados vómitos; irregularidades menstruales; episodios de sudoración, debilidad, taquicardia, somnolencia y letargo luego de los atracones.
El examen físico puede ser normal o presentar algunas alteraciones: a- alteraciones dentarias: pérdida de esmalte por efecto del ácido gástrico que causa descalcificación y disolución del esmalte. b- aumento de las glándulas parótidas. c- bradicardia y cambios en la presión arterial. d- erosiones y callosidades en las manos, por utilizarlas crónicamente para provocar vómitos. Estas lesiones se producen en el sitio de roce de la mano contra los dientes.
COMPLICACIONES MEDICAS
1. Cardiovasculares: los vómitos, uso de laxantes, diuréticos pueden causar hipotensión arterial, arritmias cardíacas.
2. Del medio interno: deshidratación, pérdida de cloro, potasio, magnesio y fósforo. Estas alteraciones producen debilidad, cansancio, constipación y depresión, y pueden causar arritmias cardíacas y, en algunos casos, muerte. En las abusadoras de diuréticos aparecen edemas.
3. Nefropatías: El riñón puede verse afectado por la deshidratación, pérdida de potasio y empleo de diuréticos. Suelen presentarse infecciones urinarias.
4. Endócrinas: Son frecuentes las alteraciones menstruales.
5. Pulmonares: Las microaspiraciones que a veces acompañan a los vómitos pueden causar espasmo bronquial y neumonitis.
6. Gastrointestinales: Las alteraciones a este nivel son severas y frecuentes. Un 50 % de las pacientes las presenta. El esófago sufre con frecuencia las consecuencias de los vómitos. El contenido ácido del estómago, en contacto con la pared esofágica es altamente lesivo. Puede producir esofagitis, erosiones, úlceras y sangrado frecuente. La rotura esofágica puede llevar al riesgo mortal. La dilatación aguda del estómago y el duodeno es otra complicación con riesgo de muerte.
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ALIMENTARIA
Es altamente aconsejable el tratamiento psicoterapéutico individual apenas se perciben los primeros signos de la enfermedad, que siempre la paciente tratará de negar y atribuir a un mero deseo de adelgazar para sentirse mejor. Cuando la situación presenta signos orgánicos importantes y evidentes, es necesario el trabajo interdisciplinario entre psicoterapeuta y médico.
Bibliografía:
"Psicoterapia de la Anorexia Nerviosa y la Bulimia", Garnel y Garfunkel, Editorial Guilford. (Es un manual profundísimo escrito por 2 de los terapeutas que adhieren a la Terapia Cognitiva más prestigiosos)
Psicopatologías alimentarias:La Anorexia.
Factores que predisponen la aparición de una Psicopatología Alimentaria
No es posible mencionar un único factor como causa de la aparición de un trastorno de la alimentación, pues las psicopatologías alimentarias son provocadas por múltiples factores, lo que significa que existe una combinación de causas individuales, familiares y socioculturales que desempeñan un papel importante en el desarrollo de cualquier trastorno de la alimentación existente en la actualidad, así como también en el mantenimiento del mismo. Además, los factores en sí no deben ser considerados como causales definidos y diferentes, sino como agentes que pueden hacer a una persona más vulnerable a desarrollar un trastorno alimenticio.
Los trastornos alimentarios no afectan únicamente a la manera de comer; en realidad, se desarrollan como resultado de problemas en la percepción y en la forma en que una persona se ve a sí misma y en relación con su mundo, problemas que son causados por múltiples factores que se vuelven cíclicos y se realimentan a sí mismos, pues los efectos de la desnutrición y semi-inanición agravan los problemas subyacentes y cronifican el problema.
En resumen,javascript:void(0) una persona está predispuesta o es vulnerable al desarrollo de un trastorno alimentario como resultado de una combinación de factores. A continuación se detallan los factores individuales, familiares y socioculturales que predisponen a la mayoría de las psicopatías alimentarias:
2.1. Factores Personales
Los factores personales comunes a la mayoría de los trastornos alimenticios que predisponen al padecimiento de una psicopatología alimentaria son:
a. Pubertad temprana en el caso de las mujeres.
b. Sufrir previamente un problema de obesidad. Sobre todo en los hombres, influye haber padecido de obesidad en la niñez y haber sufrido burlas por parte de amigos de su misma edad o adultos.
c. Poseer determinados rasgos del carácter, como por ejemplo no aceptarse como persona.
d. Tener tendencias depresivas o a sufrir trastornos de ansiedad. Poseer tendencia al padecimiento de trastornos de personalidad y conductas impulsivas / compulsivas.
e. Haber elegido una afición o una carrera que conceda gran importancia al peso.
f. Cumplimiento de la "Hipótesis de dependencia externa"
a. La pubertad temprana, en el caso de los individuos de sexo femenino, puede ser un factor individual que predisponga a la aparición de trastornos alimenticio.
Un estudio de niñas que no sufrían de trastornos del comer reportó que, antes de la pubertad, las niñas comían cantidades de comida apropiadas a su peso corporal y estaban satisfechas con sus cuerpos; después de la pubertad, las niñas comían cerca de tres cuartos de la ingestión recomendada de calorías y tenían una autoimagen corporal más mala. No es sorprendente, entonces, que haya un mayor riesgo de bulimia y otros trastornos emocionales entre las niñas que experimentan una pubertad temprana, cuando las presiones experimentadas por todos los adolescentes se intensifican aún más por la atención que provoca ansiedad en sus cuerpos tempranamente cambiantes.
b. El tener sobrepeso (en la mayoría de los casos, ligero) puede predisponer al inicio de actividad física intensa o dietas sin control médico, que desemboquen en trastornos de la alimentación.
El mayor factor de incidencia en hombres jóvenes es la obesidad en la niñez, debido a los traumas que puedan crear los compañeros de aula, amigos o adultos al tomar a modo de broma el sobrepeso en el niño. La burla puede no ser siempre cruel, sino una mera demostración de confianza manifestada, por ejemplo, mediante apodos. Sin embargo, la distinción puede generar culpas e inseguridades muy grandes en el niño, y predisponerlo a la aparición de enfermedades como la anorexia, la bulimia o la vigorexia, entre otras.
c. Hay determinados rasgos del carácter que pueden predisponer a la aparición de este tipo de trastornos. Son factores de vulnerabilidad personal:
* No aceptarse como persona.
* Percibir que se tiene poco control sobre la propia vida. (Falta de autonomía.)
* Ser poco habilidoso en las relaciones sociales. Hay frecuentemente un fracaso para expresar problemas emocionales.
* Tener poca espontaneidad y demasiado autocontrol, sobre todo en cuanto a la demostración de los afectos.
* Poseer dependencia afectiva.
* Ser muy perfeccionista y exageradamente autocrítico. Tener autoexigencias desmedidas.
* Tener una personalidad rígida, expresada en una excesiva necesidad de seguir reglas y una tendencia a criticar a otros.
* Ser excesivamente responsable para la situación o la edad.
* Sufrir de inseguridad, timidez o introversión.
* Tener una baja autoestima.
* Tener una personalidad depresiva.
* Preocuparse excesivamente o ser muy sensible a las opiniones de los demás o las influencias del entorno.
* Poseer un excesivo deseo de evitar situaciones estresantes, determinado por el miedo a enfrentarse a situaciones nuevas y expresado por una tendencia a huir de los conflictos.
d. Las personas con tendencias depresivas, trastornos de ansiedad, o tendencia al padecimiento de trastornos de personalidad y conductas impulsivas / compulsivas suelen desarrollar este tipo de psicopatologías alimentarias, las cuales pueden ser tanto el resultado como la causa de alguno de los mencionados trastornos emocionales.
En general, entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresión, la cual es asimismo común en las familias de los enfermos de estas psicopatologías. Algunos expertos sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos rara vez se curan cuando se administra medicación antidepresiva como el único tratamiento; sin embargo, es sabido que las tendencias depresivas constituyen un factor de riesgo para las personas de caer en enfermedades mentales relacionadas con la alimentación.
Los trastornos de ansiedad son también muy comunes en las psicopatologías alimentarias, así como las fobias y el trastorno obsesivo / compulsivo, los cuales preceden por lo general el inicio del trastorno del comer. La ansiedad es principalmente uno de los factores predisponentes de la bulimia; en cambio, las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser públicamente humillada, son comunes en todos los trastornos alimenticios.
Por otra parte, las personas que padecen del trastorno obsesivo / compulsivo suelen ser propensas a desarrollar anorexia o vigorexia. Las obsesiones son imágenes, pensamientos o ideas mentales recurrentes o persistentes que pueden resultar en comportamiento compulsivo - rutinas repetitivas, rígidas y auto prescritas cuyo propósito es prevenir la manifestación de la obsesión-, el cual puede desembocar en la aparición de un trastorno alimenticio. Así, las personas con anorexia y vigorexia suelen ser obsesivas con el ejercicio, la dieta y la comida. El trastorno obsesivo / compulsivo puede ser tanto la causa como el resultado de la enfermedad, y asimismo puede ser ambas cosas. Una persona puede comenzar con un trastorno compulsivo y, sumado a otros factores, desarrollar una psicopatología alimentaria que, al alterar la percepción del cuerpo, puede incrementar el trastorno obsesivo.
e. Hay carreras que fomentan los trastornos alimenticios porque conceden un alto valor a poseer un aspecto delgado y saludable, como por ejemplo el atletismo, el modelaje, el físico culturismo, la danza y la equitación.
En la pequeña comunidad de atletas, por ejemplo, el ejercicio excesivo desempeña un papel principal en el desarrollo de muchos casos de anorexia, de vigorexia y, en menor grado, de bulimia. El término "tríada de atletas mujeres" es empleado actualmente para describir la presencia de disfunción menstrual y trastornos del comer, un problema cada vez más común en las atletas mujeres jóvenes y bailarinas. La anorexia pospone la pubertad, permitiéndoles a las atletas mujeres jóvenes retener una figura muscular aniñada sin la acumulación normal de tejidos grasos en los senos y las caderas que podría mitigar su estímulo competitivo. Los entrenadores y profesores agravan el problema recomendando el conteo de calorías y la pérdida de grasa en el cuerpo y controlando en exceso las vidas de los atletas. Algunos son inclusive abusivos si sus atletas sobrepasan el peso límite y los castigan o humillan enfrente de los miembros del equipo. En las personas con trastornos de la personalidad que las hacen vulnerables a esta crítica, los efectos pueden ocasionar el que pierdan peso excesivo, lo cual se sabe ha sido mortal inclusive entre atletas famosos.
Los físico culturistas suelen tener predisposición a sufrir de vigorexia; a causa de la demanda que implica mantener el cuerpo ejercitado y musculoso muchas personas dedicadas a esta actividad alteran su alimentación, y comienzan con el consumo desmedido y auto prescrito de anabólicos y esteroides.
f. La "Hipótesis de dependencia externa", formulada por Schachter y Rodin en 1974, supone que los bulímicos, y también los anoréxicos, no regulan su conducta de comer a partir de indicios internos de hambre o saciedad, sino a partir de claves externas.
2.2. Factores Familiares
Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como ambientales, desempeñan una función importante en la provocación y perpetuación de los trastornos del comer. Sin embargo, se puede asegurar que no hay un tipo de familia en particular que promueva trastornos como la bulimia y la anorexia; los elementos familiares no pueden considerarse factores importantes de esta enfermedad, pues también se asocian a otros padecimientos que no tienen nada que ver con el alimento. De todas formas una vez que la anorexia está en marcha, los conflictos familiares cobran gran importancia.
En general, los factores familiares predisponentes a la aparición de una psicopatología alimentaria son los siguientes:
a. Tener familiares obesos o que padezcan algún desorden alimentario. Tener antecedentes familiares de trastornos depresivos, obsesivos o alcoholismo.
b. Haber sido abusado sexualmente.
c. Convivir con personas que le den mucha importancia al peso y a la apariencia física.
d. Perjuicios y mala transmisión de valores.
a. Los antecedentes de obesidad o trastornos alimenticios son un factor predisponente importante. La mayoría de los casos de psicopatologías suelen darse porque algún familiar haya padecido trastornos u obesidad; las personas con bulimia son las que tienen mayor probabilidad de tener familiares obesos.
Las personas con trastornos del comer también tienen mayor probabilidad de tener padres alcohólicos, con trastornos depresivos u obsesivos, o que consuman o hayan consumido estupefacientes.
b. Existe entre las mujeres con trastornos del comer una incidencia mayor de abuso sexual; los estudios han reportado tasas de abuso sexual de hasta un 35% en las mujeres con trastornos alimenticios, sobre todo aquellas que sufren de bulimia.
c. La concesión de una gran importancia emocional a la comida, el comer, el peso y el aspecto por parte de la familia predispone a la aparición de trastornos alimenticios, así como la insistencia exagerada en el aspecto y los logros por parte de uno o ambos padres, o la presión por parte de las padres en los hijos para que "conserven la figura".
d. Aceptar y mantener vigentes los prejuicios, por pequeños e insignificantes que sean, puede favorecer al desarrollo de una psicopatología.
Los niños se encuentran en la misma sociedad que los adultos y como ellos experimentan las mismas influencias. En ellas, los menores quedan mediatizados por los adultos y mayores que tienen más cerca y que son más significativos desde una perspectiva socioafectiva. La información verbal que los padres dan a sus hijos influye sobremanera en la vida de éstos y puede predisponer a la aparición de un trastorno alimenticio, sobre todo si al futuro paciente se le es transmitido el concepto de belleza y delgadez como sinónimo de triunfo en la vida.
2.3. Factores Socioculturales
Los factores sociales que predisponen a la enfermedad, e incluso la desencadenan, son muchos y muy complejos. La presión social y mediática que existe en torno a la línea y el adelgazamiento tiene un papel decisivo en la aparición y desarrollo de la enfermedad; la moda y la publicidad incitan más frecuentemente a adelgazar que a mantener una buena salud.
Los factores socioculturales predisponentes que podrían influenciar e incluso desencadenar el curso de la enfermedad son, en general, la presión y los estereotipos sociales, que se demuestran en:
a. Los trastornos culturales, representados por la cultura de la delgadez y concesión de importancia al "Mito de la Belleza".
b. La discriminación y el rechazo social hacia los obesos.
b1. Discriminación en general.
b2. Discriminación laboral.
b3. Discriminación en cuanto al mundo de la moda.
c. La manipulación.
c1. Coacción publicitaria.
c2. Mercado del adelgazamiento.
c3. Difusión del cuerpo delgado de los modelos como estereotipo.
c4. Difusión de páginas pro–anorexia a través de Internet.
a. A partir de 1960 aproximadamente, la medicina decidió que ser obeso no era saludable. Con este concepto se buscó indicarle a las personas como llevar una mejor calidad de vida, pero también nacieron la industria de las dietas, la preocupación por la delgadez y la dictadura de la silueta. Las personas que sufren de desórdenes alimenticios encontraron en el concepto expuesto una solución "mágica" para todo: adelgazar.
En nuestra sociedad existe preocupación por la comida, las dietas, el talle. Se considera como ideal el cuerpo esbelto, y hay una creencia de que la gordura es mala. La delgadez, que se asocia, de algún modo, con belleza, elegancia, prestigio, juventud, aceptación social, etcétera, aparece como la solución salvadora, machacada como la clave del éxito desde todos los medios. Muchas personas suponen que una silueta de modelo - tal vez imposible para la estructura de algunos individuos- les garantizará la felicidad; ese deseo de adelgazar supone un anhelo por destacar y ser valorado de modo particular, por ser aceptado y no rechazado.
En la sociedad actual parece prevalecer la apariencia física, y los trastornos culturales han llevado a crear una auténtica "cultura de la delgadez", al tiempo que se le ha concedido importancia al "mito de la belleza", que posee las siguientes características:
* Es objetivo. El mito indica que la belleza es objetiva, que no se fundamenta en la subjetividad personal, sino en la imparcialidad y en la razón. En este ámbito no existe interés económico, ni ideológico, ni de ninguna otra especie. El mensaje tiene su base en la neutralidad.
* Es ahistórico. El mito siempre ha existido, pero el modelo de belleza ha ido modificándose a través de la historia.
* Vincula a la belleza con la sexualidad y con el amor. En esta cuestión el mito da a entender que cuanto más bella sea una persona tanto más atractiva será sexualmente.
* Vincula a la belleza con la salud.
b. El rechazo social es uno de los factores que predisponen altamente a la aparición de la enfermedad.
El rechazo se caracteriza por una profunda ignorancia en cuanto al tema alimenticio: al obeso se le atribuye la responsabilidad de su enfermedad. La obesidad está considerada como la consecuencia de un vicio y el obeso una persona que se entrega a él, es decir, se cree que el obeso es gordo porque quiere, ya que come sin control y con glotonería.
Esta falta de conocimiento acerca de la obesidad y el rechazo se manifiestan de distintas formas, tanto en general como en el mundo laboral o en la moda.
b1. Discriminación en general
El rechazo al obeso está tan compenetrado en nuestra sociedad que un niño de seis años de edad ya lo tiene totalmente interiorizado (se ha observado que los niños a esta edad atribuyen características positivas - bueno, simpático, feliz- a una persona delgada y características negativas - tramposo, sucio, lento- a una persona gruesa), pues el modelo a seguir, los adultos, poseen esos mismos prejuicios.
La discriminación se manifiesta en los detalles más insignificantes de nuestra vida cotidiana, como por ejemplo en los asientos del colectivo, que son estrechos y no están pensados para personas corpulentas. El mundo parece haber sido pensado para una determinada parte de la población, dejando afuera a personas con capacidades físicas diferentes, entre las que se incluyen los obesos, entre otros grupos como los minusválidos.
Pero el rechazo no solo se manifiesta en el orden de las cosas, sino en el mismo trato que las personas tienen hacia los obesos. Se observó que en una serie de colegios prestigiosos, el número de chicas obesas admitidas era desproporcionadamente menor que el de chicas delgadas. Esto sucedía sin que existieran diferencias significativas ni en el cociente intelectual ni en el expediente escolar previo. Sólo los prejuicios podrían explicar estos hechos.
b2. Discriminación laboral.
Otra manifestación clave y evidente del rechazo social al obeso se da en el mundo laboral. Un estudio sobre las relaciones entre un sobrepeso y empleo concluyó en líneas generales que las personas con sobrepeso son consideradas menos competentes, más desorganizadas, indecisas e inactivas.
En el caso de las mujeres la situación se agrava aún más. En la mayoría de los casos, cuando las chicas salen a buscar trabajo, lo primero que les piden es "buena presencia", lo que suele implicar tener un cuerpo delgado. La promoción profesional es mucho más asequible para las delgadas que para las que no lo son. Como ejemplo se puede citar el caso de los auxiliares de vuelo o azafatas, que pueden ser despedidas por tener problemas de sobrepeso; ciertas compañías controlan las medidas de sus muslos y caderas hasta acostumbrarlas a establecer unos límites (es importante señalar que los trastornos en las azafatas son bastantes frecuentes).
Ha podido también verificarse que se considera que las mujeres más emprendedoras, y social y laboralmente más activas, son delgadas, mientras que a las más voluminosas se les atribuye funciones de madre o esposa.
b3. Discriminación en cuanto al mundo de la moda
Es muy frecuente que las casas de moda no fabriquen talles para personas excedidas de peso.
c. La manipulación sobreviene desde los diversos medios de comunicación (prensa, revistas, TV), que realizan la difusión de la delgadez; el receptor de los mensajes es invadido y manipulado hasta el punto de llegar a ser víctima de unas pocas personas (especialistas en marketing, diseñadores, empresarios del mundo de la dietética, modistos etc.) que deciden cómo debe ser el cuerpo ideal. Existe una relación entre las imágenes de delgadez anormal que dominan los medios de comunicación y el aumento de las patologías vinculadas al ideal físico.
La manipulación se ejerce a través de:
c1. Coacción publicitaria
Los medios de comunicación junto con mensajes verbales lanzan imágenes de cuerpos que sutil o burdamente van destilando mensajes y señales que facilitan la difusión y consiguiente interiorización de la cultura de la delgadez.
El papel que la televisión ejerce en la difusión de valores y modelos relacionados con la estética de la delgadez es muy importante, ya que es el medio de comunicación más intensivo. El modelo suministrado por televisión es el de la mujer sumamente delgada y joven; el mensaje tácito brindado es que para ser exitosa y linda hay que ser muy delgada, como las modelos y actrices que figuran en la pantalla.
c2. Mercado del adelgazamiento
La publicidad comercial impone los estereotipos estéticos corporales que afectan a la población, con sus mensajes incorpora el estereotipo estético, lo concreta y potencia.
Se ha comprobado que casi uno de cada cuatro anuncios que llegan a un público femenino invitan de alguna manera a la mujer, a perder peso.
c3. Difusión del cuerpo delgado de los modelos como estereotipo
Los modelos, en la sociedad vigente el día de hoy, suelen constituir un ejemplo a seguir para muchas personas. Esto puede constituir un factor de riesgo, ya que sus cuerpos a veces excesivamente delgados (sus pesos son logrados a veces a causa de trastornos alimentarios; muchos modelos sufren psicopatologías alimentarias), puede incitar a las personas que los toman de ejemplo a comenzar a perder peso, y a caer en un trastorno alimenticio.
Los diseñadores también promueven o consienten en cierto modo este tipo de enfermedad, como es el caso de Calvin Klein que en "El País Semanal" hizo estas declaraciones: " ¡Yo no promociono la anorexia! Pero creo que si voy a enseñar mi ropa prefiero enseñarla en personas delgadas. La ropa sienta mejor a la gente que «cuida» de su cuerpo y que está delgada. La imagen es importantísima". Esas cuatro frases encierran todo un sistema de valores, toda una ideología que en la que realmente sustenta la cultura de la delgadez e influye en muchos casos en la aparición de una psicopatología de este estilo.
c4. Difusión de páginas pro-anorexia a través de Internet
Muchos sitios de Internet para adolescentes ofrecen información peligrosa vinculada con la anorexia nerviosa, que conducen a los jóvenes insatisfechos con su cuerpo a caer en esta enfermedad u otra relacionada. Emplean eslóganes como "Si no sos delgada, no sos linda"; "Ser delgada es más importante que estar sana"; "No te olvides de contar las calorías para comer sin culpa"; "El agua es suficiente para sobrevivir", e instan a los jóvenes en general a dejar de comer para perder peso.
Buena parte de los textos está presentada como confesiones, tiene la forma de diario o manual de consejos on-line y está firmada en su mayoría por chicas orgullosas de su condición física. Escriben sugerencias sobre cómo ocultar la pérdida de peso para que los padres y amigos no insistan en que la enferma coma, o cómo hacer para superar los análisis clínicos.
Según una nota publicada en un diario argentino, el 78% de los visitantes cibernéticos de estas páginas son menores y la mayoría de los de idioma castellano proviene de España pero tiene una gran cantidad de usuarios argentinos.
3. Factores Desencadenantes de una Psicopatología Alimentaria
Está demostrado que no hay un factor precipitante único en cuanto a las psicopatologías alimentarias en general. Algunas veces es posible determinar eventos externos gatillantes, disparadores. Por ejemplo, una paciente de anorexia de 23 años menciona un aborto como factor disparador. En cambio, una paciente de bulimia de 14 años lo atribuye a un picnic en el cual comió lechón todo el día. Una amiga le señaló que se acercaba el verano y que sería conveniente que comenzara a cuidar su peso. Según palabras de la paciente, sintió que se moría del papelón. Otra paciente de bulimarexia, también de 14 años, que veía que su cuerpo cambiante comenzaba a ser curvilíneo, señala las críticas por parte de compañeras del colegio hacia una conocida con sobrepeso y una incipiente depresión producida por un sentimiento de soledad como factor desencadenante.
Lo que sí se ha determinado es que el común denominador de la repercusión que tiene el evento para el paciente es que siente gran dolor de dos maneras:
1-Como una amenaza de pérdida del autocontrol.
2-Como una amenaza o real pérdida de la autoestima.
El evento disparador puede ser una separación o pérdida, un problema familiar. Nuevamente, el disparador diverso remite a una consecuencia convergente: la amenaza a la autoestima y a la sensación de control del mundo, que conduce a un incremento de la preocupación por el cuerpo y a la convicción de que se sentirá más en control de la propia persona si se pierde peso.
En resumen, el trastorno alimenticio se precipita por algún acontecimiento estresante o en un momento preciso del ciclo vital, y luego se perpetúa por muchos de los factores causales originales, junto a los efectos del trastorno alimentario en sí mismo.
Los factores desencadenantes de la enfermedad suelen ser uno o varios de los siguientes:
* Haber ganado peso recientemente y estar a régimen, (el 80% de los casos de trastornos alimentarios aparece cuando se comienza una dieta de adelgazamiento sin ningún tipo de control médico)
* Padecer alguna enfermedad que dificulte o impida comer durante unos días (amigdalitis, gastroenteritis).
* Haber incrementado el ejercicio físico.
* Recibir críticas sobre el tipo o el peso, en cualquier ambiente.
* Tener que enfrentarse a situaciones nuevas, difíciles, o estresantes, como perder a seres queridos, encontrarse en situaciones de aislamiento o soledad, sufrir experiencias de fracaso, conflictos interpersonales, separaciones o divorcios, cambios de colegio, cambios de cultura ( viajes al extranjero); aspectos todos ellos, que pueden desbordar a una persona con falta de madurez.
* También se relaciona su inicio con la falta de aceptación de los cambios corporales durante la adolescencia, con un aumento acelerado de peso, cambios significativos en la vida o responsabilidades, o con complejos relativos al físico.
Tipos de Trastornos del Comer:
-- Anorexia Nerviosa
La anorexia nerviosa es una enfermedad psiquiátrica, un trastorno del comportamiento alimentario que se puede considerar como una alteración por defecto de los hábitos y/o comportamientos involucrados en la alimentación. Su descripción se recoge en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, como "Trastornos Mentales y del Comportamiento", y en la Clasificación de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos.
El término anorexia, que proviene del latín, quiere decir literalmente "falta de apetito" (el adjetivo "nerviosa" expresa su origen psicológico), significa etimológicamente "hambre de nada", es decir, la persona anoréxica tiene hambre como requerimiento puramente fisiológico, pero no tiene apetito y se niega a comer. Así, esta enfermedad se caracteriza los factores nombrados a continuación.
* Pérdida de peso corporal autoimpuesta y significativa, producida por un deseo patológico de adelgazar y por un intenso temor a la obesidad.
* Distorsión por parte del paciente de su esquema corporal (dismorfofobia).
* La pérdida de peso es conseguida por la persona enferma mediante uno o más de los siguientes procedimientos:
* Supresión (ayuno) o reducción del consumo de alimentos, especialmente de aquellos que contienen más calorías.
* Ejercicio físico excesivo.
* Utilización de medicamentos reductores del apetito (anoréxicos), laxantes o diuréticos.
* Vómitos provocados.
El hecho de la pérdida de peso es negado prácticamente siempre por el enfermo, que por no tener conciencia de la enfermedad, no admitirla o considerarse "diferente" a las demás personas en cuanto a su proceso digestivo y a la asimilación de calorías, cree estar alimentándose normalmente o en exceso. Así, el paciente anoréxico se rehúsa a mantener el peso corporal por encima de los valores mínimos aceptables para una determinada edad y estatura, y debido a la continua reducción de peso y masa corporal se produce una desnutrición progresiva y trastornos físicos y mentales que en casos extremos pueden producir la muerte.
Este prolongado desorden alimentario, que no se asocia con ninguna otra enfermedad orgánica previa, alcanza a tornarse indomable; las preocupaciones por el alimento se hacen auténticamente obsesivas, llegando a ocupar el tema alimenticio el centro de la vida del paciente anoréxico.
4.1.1. Reseña Histórica de la Anorexia
La anorexia nerviosa data de épocas remotas. A continuación se revelan algunos casos anoréxicos y la evolución en cuanto a la comprensión de la enfermedad desde el término médico.
* Siglo IX _ En Avicena, el príncipe Hamadham cae en un estado depresivo y, preso de una intensa melancolía, corre riesgo de muerte al suprimir su alimentación. Esta es la primera referencia de un anoréxico en un contexto médico.
* Siglo XII _ Aparecen las primeras referencias a la enfermedad; se conocen descripciones de religiosas que perdían peso por una dieta de hambre autoimpuesta, y eran llamadas "santas anoréxicas". En esa época, el ayuno en el ámbito religioso era considerado por algunos como acto penitenciario y como medio para conseguir un estado espiritual más elevado; era un medio para que el espíritu triunfara y no la carne. Estar sin comer era considerado como un signo de santidad.
* 1347-1380 _ (Santa) Catalina de Siena comienza a rechazar los alimentos a los 7 años, alimentándose en la adolescencia únicamente de hierbas y pan. A los 26 años, cuando decide dedicarse a la actividad religiosa, al ver que los planes de sus padres eran contrarios, comienza un ayuno que culmina al ingresar a la orden de las Dominicanas, luego de haber perdido la mitad de su peso. Fue consejera del Papa Gregorio IX en Avignon; cuando sus intentos de unificación del papado fracasan deja de alimentarse, muriendo poco tiempo después por desnutrición.
El prestigio de Catalina de Siena se extendió rápidamente, contando con muchas seguidoras religiosas luego de su muerte a los 33 años. Tiempo después de su fallecimiento fue canonizada.
* Siglo XIV _ Ocurren casos similares a los de Catalina de Siena. Así, se describe en la Edad Media la vida de algunas santas como Liduina de Shiedam o la princesa Wilgefortis. Ésta última, hija del rey de Portugal, ayunó y rezó a Dios rogándole que le arrebatara su belleza. Se negó a ingerir cualquier tipo de alimento con la intención de ser delgada, para así ahuyentar la atención de los hombres. Santa Wilgefortis fue adoptada en algunos países de Europa como santa patrona por aquellas mujeres que deseaban verse libradas de la atención masculina.
* Siglo XVI _ Surgen las primeras referencias médicas sobre la anorexia. Comienzan aparecer datos de personas que presentan inanición, y cuyas conductas restrictivas de la alimentación se consideran anómalas, socialmente alteradas y sin justificación religiosa.
* 1694_ Richard Morton describe el cuadro de anorexia nerviosa, enfermedad a la que denomina "consunción nerviosa". Explica el caso de una paciente de 18 años que presentaba los síntomas propios de la anorexia nerviosa como adelgazamiento, dedicación obsesiva al estudio y pérdida de apetito. Cabe destacar que Morton siempre se refiere a la enfermedad como un trastorno nervioso, y que sentó las bases del tratamiento de la psicopatología al alejar a la paciente de su familia para conseguir la curación.
Con el aporte de Morton se consiguió que el concepto de anorexia nerviosa quedara dentro de la medicina científica.
* Siglo XVTII _ Se origina una orden de monjas llamadas "Las Santas Ayunadoras", las cuales rendían culto a la virgen María mediante el ayuno. Estas mujeres pasaban semanas o días sin comer, llegando incluso algunas de ellas a morir de inanición o a causa de deficiencias cardiacas.
* 1873 _ En París, Lasségue describe cuadros anoréxicos y asegura que la histeria es la causante del trastorno, denominando a la enfermedad "anorexia histérica".
* 1874 _ En Londres, William Gull describe cuadros anoréxicos en una conferencia celebrada en Oxford y acuña el nombre de "anorexia nerviosa" en forma definitiva. En su presentación, Gull destacó su aparición en la adolescencia y principalmente en mujeres, descartando la posibilidad que una enfermedad orgánica justificase a la psicopatología en cuestión.
* 1893 _ Se describe un caso de anorexia tratado con hipnosis.
* 1894 Se describe a la anorexia como una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía.
* Siglo XIX _ Con el establecimiento de la delgadez como modelo corporal con éxito social y en particular el uso del corset, se produce un aumento significativo de la enfermedad.
* 1914 _ Desde principios del siglo XX la anorexia nerviosa comienza a tratarse desde un punto de vista endocrinológico. En 1914 un patólogo alemán describe una paciente caquéctica a quien al hacerle la autopsia se le encontró una destrucción pituitaria, y durante los siguientes 30 años reina la confusión entre insuficiencia pituitaria y anorexia nerviosa.
* Siglo XX A principios del siglo, Freud (1856-1939) manifiesta que los apetitos eran manifestaciones de la libido, por lo que asocia el comer o no comer a la presencia o ausencia de impulsos sexuales básicos. Para Freud el ayuno suponía la repugnancia o malestar provocado por el alimento – acto sexual.
* 1930 _ A partir de la década del '30 la anorexia nerviosa comienza a ser estudiada principalmente desde el punto de vista psicológico, quedando en olvido las antiguas discusiones acerca del origen endocrino o psicológico del trastorno. Las explicaciones de esta época se encuentran muy influenciadas por los modelos psicoanalíticos que predominaban en ese momento.
* El trastorno pasa a ser considerado un síndrome.
* 1970-1977 _ Russell intenta mostrar en 1970 y 1977 la relación entre las teorías biologicistas del origen de la enfermedad con las psicológicas y sociológicas, llegando a las siguientes conclusiones:
* El trastorno psíquico provoca la disminución de la ingesta y la pérdida de peso.
* La pérdida de peso es la causa del trastorno endocrino.
* La desnutrición empeora el trastorno psíquico.
* El trastorno psíquico también puede agravar directamente a través de la función hipotalámica y producir amenorrea.
* Es probable que exista relación entre un trastorno del control del hipotálamo en la ingesta y el rechazo de la alimentación característico de la anorexia nerviosa.
* El trastorno hipotalámico podría alterar las funciones psíquicas, generando actitudes anómalas hacia la comida, imagen corporal y sexualidad.
* 1982 _ Garner y Garfinkel realizan estudios sobre la anorexia nerviosa; a través de sus conclusiones y las obtenidas por Russell la enfermedad se define como un trastorno diferenciado de patogénesis complicada, con manifestaciones clínicas que son el resultado de múltiples factores predisponentes y desencadenantes.
* Actualmente los modelos de investigación están basados en modelos de tratamientos pluridisciplinares o muldisciplinarios y deben señalar los tres núcleos conflictivos de la anorexia: peso, figura y pensamientos distorsionados.
4.1. 2. Síntomas de la Anorexia
Los síntomas que pueden indicar que una persona esta sufriendo esta psicopatología alimentaria pueden ser tanto cambios cognitivos y conductuales como indicios psíquicos y fisiológicos:
4.1.2.1. Cambios cognitivos
Son aquellos cambios que experimenta el anoréxico con relación al conocimiento de sí mismo y del mundo.
* Distorsiones cognitivas sobre el peso y la ingesta.
* Pavor a aumentar de peso o engordar.
* Sentimiento de gordura (la imagen corporal puede tomar percepciones delirantes en general o con respecto a algunas partes en particular).
* Alteración del esquema corporal (dismorfofobia).
* Autoexigencia de mantener el peso por debajo de lo normal a causa de la dismorfofobia.
* Desagrado ante el propio cuerpo.
* Aumentada percepción de defectos físicos como la celulitis.
* Preocupación constante y obsesiva por la comida. (La mayoría de las conversaciones con el paciente se refieren al peso, la comida, las calorías, etc.)
* Dificultad en reconocer los signos de hambre y saciedad.
* Desconocimiento del sentimiento de fatiga o cansancio a pesar de la inanición.
* Sensibilidad exagerada y distorsionada para detectar sensaciones internas, experimentación de malestar al sentir o pensar que el tracto digestivo se halla ocupado.
* Sentimiento de hinchazón y náuseas después de haber ingerido cantidades mínimas de alimentos.
* Incapacidad de reconocer o aceptar los riesgos que implica su conducta alimenticia, a pesar de contar con información al respecto (o desinterés en cuanto a lo que pueda llegar a acontecer).
4.1.2.2. Cambios conductuales
Son los que experimenta el anoréxico en su conducta.
a. Cambios con respecto a lo relacionado a ingestas, alimentos y peso
* Baja ingesta o supresión de los alimentos, oposición a ingerir cantidades normales de alimentos a pesar de tener bajo peso. Dietas restrictivas severas que suelen iniciarse limitando y/o suprimiendo los hidratos de carbono y grasas, y acabando en la limitación de la ingesta proteínica. Los pacientes anoréxicos tienen una marcada tendencia a la inanición, llegando incluso a evitar los líquidos por la sensación de hinchazón que experimentan.
* Mantenimiento deliberado del bajo peso corporal mediante dieta, ejercicio y/o métodos purgativos como vómitos, laxantes o diuréticos. Como la restricción de la alimentación provoca constipación el paciente anoréxico suele hacer abuso de los laxantes. En el caso de que vomite, lo hace a escondidas después de comer en el lavabo o la ducha, de no poder hacerlo allí puede llegar hasta el extremo de guardar los vómitos en cualquier rincón, esperando la ocasión propicia para deshacerse de ellos.
* Conteo obsesivo del contenido calórico de los alimentos.
* Simulación de hábitos alimenticios normales con algunos períodos de dieta o restricción. El paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando subterfugios, argumentando que ya ha comido o que no tiene apetito.
* En caso de que se realice la ingesta, el consumo será de pocas calorías en el día, generalmente a través de dulces.
* Desecho de la comida de forma disimulada durante la hora de la comida, mediante el ocultamiento de la misma en los bolsillos o en su defecto cualquier pliegue de la ropa, la alimentación de una mascota en secreto, el almacenaje de los alimentos en la boca y su posterior eliminación, la devolución de los alimentos a la fuente, etc.
* Desecho de la comida de manera anterior a su consumición, por ejemplo, tirándola a la basura o por el inodoro antes de la hora de la comida.
* Rituales con los alimentos. El anoréxico crea una serie de ritos a la hora de comer, como ingerir lentamente, masticar cada trozo muchas veces, desmenuzar la comida, revolverla, sacársela de la boca para depositarla en el plato con cualquier pretexto, escupirla, emplear sus manos en la manipulación de alimentos, esparcirlos por el plato de determinada forma, revolver la comida, repartirla en el plato, secarla con servilletas y exprimirla para evitar todo tipo de grasa, cortarla de determinada forma, tomar alimentos del plato de los demás que luego abandona sin probar, comer de pie, etc.
* Omisión de situaciones donde la comida se plantea como obligación o como tentación. Temor a verse obligado a comer en sociedad (fiestas, reuniones familiares).
* Elevado interés por la gastronomía. El paciente puede coleccionar de forma casi obsesiva todo tipo de menús y dietas. También puede presentar una marcada atención a la nutrición de los integrantes de su familia o sus amigos.
* Aumento de todo lo relacionado con la alimentación y el peso, como lecturas y conversaciones.
* Preferencia por la comida a solas.
* Preferencia por los alimentos lights
* Empleo de "hierbas adelgazantes" y/o píldoras de dieta.
* Sentimientos de culpabilidad tras consumir alimentos.
* Consumo de café o cigarrillos.
* Consumo de anabólicos.
* Abuso de edulcorantes.
* Adicción a las drogas. ( La drogadicción se presenta en algunas pacientes anoréxicas.)
b. Cambios con respecto a la rutina y la vestimenta
* Hiperactividad, caracterizada por la práctica de la actividad física de manera obsesiva y excesiva. El individuo anoréxico ejecuta la mayor cantidad de movimientos posibles para realizar un mayor gasto calórico. Así, camina varios kilómetros al día, estudia paseando o de pie, hace abdominales, sube escaleras, corre, va al gimnasio (en ocasiones que hasta 5 o 6 horas por día) o practica deportes, generalmente a modo de obligación y de manera compulsiva.
* En muchas ocasiones, sin embargo, la razón para permanecer en pie se debe no al deseo de consumir mas calorías sino al hecho de que al sentarse el anoréxico ve sus muslos y caderas más anchos.
* La persona que sufre de esta psicopatología suele oscilar entre la hiperactividad y la depresión.
* Alteración del sueño, debido al hecho puntual de que al estar despierto el anoréxico puede realizar un mayor gasto calórico, o al insomnio que puede sentir.
* Empleo de mucha ropa, amplia, holgada y superpuesta, con el fin de esconder el cuerpo, disminuir ante los demás la delgadez y paliar la constante sensación de frío. En casos extremos de desnutrición, donde el peso de la paciente se encuentra muy por debajo de lo normal, la ropa superpuesta cumple, además, la función de disminuir el dolor causado por los huesos al clavarse en la piel, así, en la mayoría de esos casos los enfermos deben usar pantalones acolchonados.
* Resistencia a usar traje de baño para evitar la exposición del cuerpo ante terceros.
4.1.2.3. Indicios psíquicos
* Ocultación de los problemas, debido a la falta de confianza hacia los conocidos.
* Relaciones familiares gravemente alteradas.
* Fracaso en las relaciones sentimentales.
* Homosexualidad en parte de los hombres anoréxicos.
* Creciente introversión y retraimiento social. Tendencia al aislamiento de la familia y de las amistades.
* Poca espontaneidad social.
* Restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.
* Necesidad de controlar el entorno.
* Pensamiento inflexible.
* Dificultad para la concentración, en algunos casos.
* Cambios rápidos de carácter y humor.
* Sentimiento de desamparo, de ser diferente. El anoréxico siente que no es comprendido por los demás.
* Sentimientos de culpa y autodesprecio por haber comido o por hacer ayuno.
* Sentimientos depresivos. En ocasiones estas personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios de un Trastorno Depresivo Mayor.
* Irritabilidad, accesos de ira.
* Ansiedad.
* Tristeza, llanto frecuente.
* Insomnio.
* Labilidad (fragilidad) emocional.
* Decaimiento.
* Sentimiento de incompetencia, inseguridad en cuanto a las propias capacidades.
* Desinterés respecto a actividades distintas del estudio o trabajo.
* Excesiva dedicación al estudio o trabajo.
* Disminución del interés, de la práctica y del placer sexual. El interés sexual del paciente anoréxico está disminuido o acumulado.
* Conductas extravagantes, raras e incluso compulsivas. Tendencia a volverse obsesivo. Se han observado en estos enfermos características propias del trastorno obsesivo / compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. La mayoría de personas con anorexia nerviosa están ocupadas en pensamientos relacionados con la comida.
* Problemas de control con los impulsos, abuso del alcohol o de las drogas. Los individuos del tipo compulsivo / purgativo tienen más probabilidades de presentar estos problemas que los del tipo restrictivo, así como de manifestar más labilidad emocional y de ser más activos sexualmente.
4.1.2.4. Indicios fisiológicos
* Pérdida progresiva de peso (con frecuencia en un período breve). Pérdida del tejido adiposo (abdómenes hundidos, brazos y piernas esqueléticas) con desaparición de las curvas típicas femeninas en las mujeres.
* Anormalidades hormonales.
* Detención del crecimiento si la persona enferma está en edad de crecer.
* Impotencia en los hombres.
* Menstruación escasa o irregular en las mujeres; retraso en la aparición del menstruo sin causa fisiológica conocida. En casos avanzados amenorrea (pérdida del período menstrual), a causa de la alteración del sistema hipotalámico y endocrino.
* Excesiva sensibilidad al frío. Piel fría, algunas veces con tonalidad azulada. Frialdad de manos y pies; en ocasiones dedos azulados.
* Palmas amarillentas.
* Sequedad y aspereza de la piel.
* Estrías a causa del rápido adelgazamiento.
* Palidez.
* Caída del cabello.
* Uñas quebradizas.
* Lanugo (vello fino y oscuro más abundante que lo normal, que a veces puede recubrir todo el cuerpo).
* En ocasiones presencia de petequias en la piel (hemorragias en forma de puntos).
* Daño en el esmalte dental y lesiones en los nudillos de las manos en individuos del tipo compulsivo / purgativo.
* Alteración del sueño.
* Sensación de debilidad o cansancio.
* Vértigos, mareos, desmayos, pérdida de conocimiento y dificultad en la concentración.
* Sensación de plenitud y pesadez (indigestión) después de las comidas.
* Vaciado gástrico retardado y disminución del movimiento intestinal que produce sensación molesta de hinchazón y flatulencia que en muchos casos se acompañan de dolor abdominal, constipación crónica y estreñimiento debido a la escasa dieta.
* Bradicardia (disminución del ritmo cardíaco), pocas pulsaciones por minuto e insuficiencia cardíaca. Hipotensión, o presión anormalmente baja.
* Fragilidad de los huesos.
* Dolor al sentarse.
* Poliuria (exceso de orina por la cantidad de líquidos ingeridos).
* Deshidratación.
* Anemia debido a la falta de hierro y proteínas.
* Inmunodepresión con aumento del riesgo de infecciones.
No es posible mencionar un único factor como causa de la aparición de un trastorno de la alimentación, pues las psicopatologías alimentarias son provocadas por múltiples factores, lo que significa que existe una combinación de causas individuales, familiares y socioculturales que desempeñan un papel importante en el desarrollo de cualquier trastorno de la alimentación existente en la actualidad, así como también en el mantenimiento del mismo. Además, los factores en sí no deben ser considerados como causales definidos y diferentes, sino como agentes que pueden hacer a una persona más vulnerable a desarrollar un trastorno alimenticio.
Los trastornos alimentarios no afectan únicamente a la manera de comer; en realidad, se desarrollan como resultado de problemas en la percepción y en la forma en que una persona se ve a sí misma y en relación con su mundo, problemas que son causados por múltiples factores que se vuelven cíclicos y se realimentan a sí mismos, pues los efectos de la desnutrición y semi-inanición agravan los problemas subyacentes y cronifican el problema.
En resumen,javascript:void(0) una persona está predispuesta o es vulnerable al desarrollo de un trastorno alimentario como resultado de una combinación de factores. A continuación se detallan los factores individuales, familiares y socioculturales que predisponen a la mayoría de las psicopatías alimentarias:
2.1. Factores Personales
Los factores personales comunes a la mayoría de los trastornos alimenticios que predisponen al padecimiento de una psicopatología alimentaria son:
a. Pubertad temprana en el caso de las mujeres.
b. Sufrir previamente un problema de obesidad. Sobre todo en los hombres, influye haber padecido de obesidad en la niñez y haber sufrido burlas por parte de amigos de su misma edad o adultos.
c. Poseer determinados rasgos del carácter, como por ejemplo no aceptarse como persona.
d. Tener tendencias depresivas o a sufrir trastornos de ansiedad. Poseer tendencia al padecimiento de trastornos de personalidad y conductas impulsivas / compulsivas.
e. Haber elegido una afición o una carrera que conceda gran importancia al peso.
f. Cumplimiento de la "Hipótesis de dependencia externa"
a. La pubertad temprana, en el caso de los individuos de sexo femenino, puede ser un factor individual que predisponga a la aparición de trastornos alimenticio.
Un estudio de niñas que no sufrían de trastornos del comer reportó que, antes de la pubertad, las niñas comían cantidades de comida apropiadas a su peso corporal y estaban satisfechas con sus cuerpos; después de la pubertad, las niñas comían cerca de tres cuartos de la ingestión recomendada de calorías y tenían una autoimagen corporal más mala. No es sorprendente, entonces, que haya un mayor riesgo de bulimia y otros trastornos emocionales entre las niñas que experimentan una pubertad temprana, cuando las presiones experimentadas por todos los adolescentes se intensifican aún más por la atención que provoca ansiedad en sus cuerpos tempranamente cambiantes.
b. El tener sobrepeso (en la mayoría de los casos, ligero) puede predisponer al inicio de actividad física intensa o dietas sin control médico, que desemboquen en trastornos de la alimentación.
El mayor factor de incidencia en hombres jóvenes es la obesidad en la niñez, debido a los traumas que puedan crear los compañeros de aula, amigos o adultos al tomar a modo de broma el sobrepeso en el niño. La burla puede no ser siempre cruel, sino una mera demostración de confianza manifestada, por ejemplo, mediante apodos. Sin embargo, la distinción puede generar culpas e inseguridades muy grandes en el niño, y predisponerlo a la aparición de enfermedades como la anorexia, la bulimia o la vigorexia, entre otras.
c. Hay determinados rasgos del carácter que pueden predisponer a la aparición de este tipo de trastornos. Son factores de vulnerabilidad personal:
* No aceptarse como persona.
* Percibir que se tiene poco control sobre la propia vida. (Falta de autonomía.)
* Ser poco habilidoso en las relaciones sociales. Hay frecuentemente un fracaso para expresar problemas emocionales.
* Tener poca espontaneidad y demasiado autocontrol, sobre todo en cuanto a la demostración de los afectos.
* Poseer dependencia afectiva.
* Ser muy perfeccionista y exageradamente autocrítico. Tener autoexigencias desmedidas.
* Tener una personalidad rígida, expresada en una excesiva necesidad de seguir reglas y una tendencia a criticar a otros.
* Ser excesivamente responsable para la situación o la edad.
* Sufrir de inseguridad, timidez o introversión.
* Tener una baja autoestima.
* Tener una personalidad depresiva.
* Preocuparse excesivamente o ser muy sensible a las opiniones de los demás o las influencias del entorno.
* Poseer un excesivo deseo de evitar situaciones estresantes, determinado por el miedo a enfrentarse a situaciones nuevas y expresado por una tendencia a huir de los conflictos.
d. Las personas con tendencias depresivas, trastornos de ansiedad, o tendencia al padecimiento de trastornos de personalidad y conductas impulsivas / compulsivas suelen desarrollar este tipo de psicopatologías alimentarias, las cuales pueden ser tanto el resultado como la causa de alguno de los mencionados trastornos emocionales.
En general, entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresión, la cual es asimismo común en las familias de los enfermos de estas psicopatologías. Algunos expertos sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos rara vez se curan cuando se administra medicación antidepresiva como el único tratamiento; sin embargo, es sabido que las tendencias depresivas constituyen un factor de riesgo para las personas de caer en enfermedades mentales relacionadas con la alimentación.
Los trastornos de ansiedad son también muy comunes en las psicopatologías alimentarias, así como las fobias y el trastorno obsesivo / compulsivo, los cuales preceden por lo general el inicio del trastorno del comer. La ansiedad es principalmente uno de los factores predisponentes de la bulimia; en cambio, las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser públicamente humillada, son comunes en todos los trastornos alimenticios.
Por otra parte, las personas que padecen del trastorno obsesivo / compulsivo suelen ser propensas a desarrollar anorexia o vigorexia. Las obsesiones son imágenes, pensamientos o ideas mentales recurrentes o persistentes que pueden resultar en comportamiento compulsivo - rutinas repetitivas, rígidas y auto prescritas cuyo propósito es prevenir la manifestación de la obsesión-, el cual puede desembocar en la aparición de un trastorno alimenticio. Así, las personas con anorexia y vigorexia suelen ser obsesivas con el ejercicio, la dieta y la comida. El trastorno obsesivo / compulsivo puede ser tanto la causa como el resultado de la enfermedad, y asimismo puede ser ambas cosas. Una persona puede comenzar con un trastorno compulsivo y, sumado a otros factores, desarrollar una psicopatología alimentaria que, al alterar la percepción del cuerpo, puede incrementar el trastorno obsesivo.
e. Hay carreras que fomentan los trastornos alimenticios porque conceden un alto valor a poseer un aspecto delgado y saludable, como por ejemplo el atletismo, el modelaje, el físico culturismo, la danza y la equitación.
En la pequeña comunidad de atletas, por ejemplo, el ejercicio excesivo desempeña un papel principal en el desarrollo de muchos casos de anorexia, de vigorexia y, en menor grado, de bulimia. El término "tríada de atletas mujeres" es empleado actualmente para describir la presencia de disfunción menstrual y trastornos del comer, un problema cada vez más común en las atletas mujeres jóvenes y bailarinas. La anorexia pospone la pubertad, permitiéndoles a las atletas mujeres jóvenes retener una figura muscular aniñada sin la acumulación normal de tejidos grasos en los senos y las caderas que podría mitigar su estímulo competitivo. Los entrenadores y profesores agravan el problema recomendando el conteo de calorías y la pérdida de grasa en el cuerpo y controlando en exceso las vidas de los atletas. Algunos son inclusive abusivos si sus atletas sobrepasan el peso límite y los castigan o humillan enfrente de los miembros del equipo. En las personas con trastornos de la personalidad que las hacen vulnerables a esta crítica, los efectos pueden ocasionar el que pierdan peso excesivo, lo cual se sabe ha sido mortal inclusive entre atletas famosos.
Los físico culturistas suelen tener predisposición a sufrir de vigorexia; a causa de la demanda que implica mantener el cuerpo ejercitado y musculoso muchas personas dedicadas a esta actividad alteran su alimentación, y comienzan con el consumo desmedido y auto prescrito de anabólicos y esteroides.
f. La "Hipótesis de dependencia externa", formulada por Schachter y Rodin en 1974, supone que los bulímicos, y también los anoréxicos, no regulan su conducta de comer a partir de indicios internos de hambre o saciedad, sino a partir de claves externas.
2.2. Factores Familiares
Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como ambientales, desempeñan una función importante en la provocación y perpetuación de los trastornos del comer. Sin embargo, se puede asegurar que no hay un tipo de familia en particular que promueva trastornos como la bulimia y la anorexia; los elementos familiares no pueden considerarse factores importantes de esta enfermedad, pues también se asocian a otros padecimientos que no tienen nada que ver con el alimento. De todas formas una vez que la anorexia está en marcha, los conflictos familiares cobran gran importancia.
En general, los factores familiares predisponentes a la aparición de una psicopatología alimentaria son los siguientes:
a. Tener familiares obesos o que padezcan algún desorden alimentario. Tener antecedentes familiares de trastornos depresivos, obsesivos o alcoholismo.
b. Haber sido abusado sexualmente.
c. Convivir con personas que le den mucha importancia al peso y a la apariencia física.
d. Perjuicios y mala transmisión de valores.
a. Los antecedentes de obesidad o trastornos alimenticios son un factor predisponente importante. La mayoría de los casos de psicopatologías suelen darse porque algún familiar haya padecido trastornos u obesidad; las personas con bulimia son las que tienen mayor probabilidad de tener familiares obesos.
Las personas con trastornos del comer también tienen mayor probabilidad de tener padres alcohólicos, con trastornos depresivos u obsesivos, o que consuman o hayan consumido estupefacientes.
b. Existe entre las mujeres con trastornos del comer una incidencia mayor de abuso sexual; los estudios han reportado tasas de abuso sexual de hasta un 35% en las mujeres con trastornos alimenticios, sobre todo aquellas que sufren de bulimia.
c. La concesión de una gran importancia emocional a la comida, el comer, el peso y el aspecto por parte de la familia predispone a la aparición de trastornos alimenticios, así como la insistencia exagerada en el aspecto y los logros por parte de uno o ambos padres, o la presión por parte de las padres en los hijos para que "conserven la figura".
d. Aceptar y mantener vigentes los prejuicios, por pequeños e insignificantes que sean, puede favorecer al desarrollo de una psicopatología.
Los niños se encuentran en la misma sociedad que los adultos y como ellos experimentan las mismas influencias. En ellas, los menores quedan mediatizados por los adultos y mayores que tienen más cerca y que son más significativos desde una perspectiva socioafectiva. La información verbal que los padres dan a sus hijos influye sobremanera en la vida de éstos y puede predisponer a la aparición de un trastorno alimenticio, sobre todo si al futuro paciente se le es transmitido el concepto de belleza y delgadez como sinónimo de triunfo en la vida.
2.3. Factores Socioculturales
Los factores sociales que predisponen a la enfermedad, e incluso la desencadenan, son muchos y muy complejos. La presión social y mediática que existe en torno a la línea y el adelgazamiento tiene un papel decisivo en la aparición y desarrollo de la enfermedad; la moda y la publicidad incitan más frecuentemente a adelgazar que a mantener una buena salud.
Los factores socioculturales predisponentes que podrían influenciar e incluso desencadenar el curso de la enfermedad son, en general, la presión y los estereotipos sociales, que se demuestran en:
a. Los trastornos culturales, representados por la cultura de la delgadez y concesión de importancia al "Mito de la Belleza".
b. La discriminación y el rechazo social hacia los obesos.
b1. Discriminación en general.
b2. Discriminación laboral.
b3. Discriminación en cuanto al mundo de la moda.
c. La manipulación.
c1. Coacción publicitaria.
c2. Mercado del adelgazamiento.
c3. Difusión del cuerpo delgado de los modelos como estereotipo.
c4. Difusión de páginas pro–anorexia a través de Internet.
a. A partir de 1960 aproximadamente, la medicina decidió que ser obeso no era saludable. Con este concepto se buscó indicarle a las personas como llevar una mejor calidad de vida, pero también nacieron la industria de las dietas, la preocupación por la delgadez y la dictadura de la silueta. Las personas que sufren de desórdenes alimenticios encontraron en el concepto expuesto una solución "mágica" para todo: adelgazar.
En nuestra sociedad existe preocupación por la comida, las dietas, el talle. Se considera como ideal el cuerpo esbelto, y hay una creencia de que la gordura es mala. La delgadez, que se asocia, de algún modo, con belleza, elegancia, prestigio, juventud, aceptación social, etcétera, aparece como la solución salvadora, machacada como la clave del éxito desde todos los medios. Muchas personas suponen que una silueta de modelo - tal vez imposible para la estructura de algunos individuos- les garantizará la felicidad; ese deseo de adelgazar supone un anhelo por destacar y ser valorado de modo particular, por ser aceptado y no rechazado.
En la sociedad actual parece prevalecer la apariencia física, y los trastornos culturales han llevado a crear una auténtica "cultura de la delgadez", al tiempo que se le ha concedido importancia al "mito de la belleza", que posee las siguientes características:
* Es objetivo. El mito indica que la belleza es objetiva, que no se fundamenta en la subjetividad personal, sino en la imparcialidad y en la razón. En este ámbito no existe interés económico, ni ideológico, ni de ninguna otra especie. El mensaje tiene su base en la neutralidad.
* Es ahistórico. El mito siempre ha existido, pero el modelo de belleza ha ido modificándose a través de la historia.
* Vincula a la belleza con la sexualidad y con el amor. En esta cuestión el mito da a entender que cuanto más bella sea una persona tanto más atractiva será sexualmente.
* Vincula a la belleza con la salud.
b. El rechazo social es uno de los factores que predisponen altamente a la aparición de la enfermedad.
El rechazo se caracteriza por una profunda ignorancia en cuanto al tema alimenticio: al obeso se le atribuye la responsabilidad de su enfermedad. La obesidad está considerada como la consecuencia de un vicio y el obeso una persona que se entrega a él, es decir, se cree que el obeso es gordo porque quiere, ya que come sin control y con glotonería.
Esta falta de conocimiento acerca de la obesidad y el rechazo se manifiestan de distintas formas, tanto en general como en el mundo laboral o en la moda.
b1. Discriminación en general
El rechazo al obeso está tan compenetrado en nuestra sociedad que un niño de seis años de edad ya lo tiene totalmente interiorizado (se ha observado que los niños a esta edad atribuyen características positivas - bueno, simpático, feliz- a una persona delgada y características negativas - tramposo, sucio, lento- a una persona gruesa), pues el modelo a seguir, los adultos, poseen esos mismos prejuicios.
La discriminación se manifiesta en los detalles más insignificantes de nuestra vida cotidiana, como por ejemplo en los asientos del colectivo, que son estrechos y no están pensados para personas corpulentas. El mundo parece haber sido pensado para una determinada parte de la población, dejando afuera a personas con capacidades físicas diferentes, entre las que se incluyen los obesos, entre otros grupos como los minusválidos.
Pero el rechazo no solo se manifiesta en el orden de las cosas, sino en el mismo trato que las personas tienen hacia los obesos. Se observó que en una serie de colegios prestigiosos, el número de chicas obesas admitidas era desproporcionadamente menor que el de chicas delgadas. Esto sucedía sin que existieran diferencias significativas ni en el cociente intelectual ni en el expediente escolar previo. Sólo los prejuicios podrían explicar estos hechos.
b2. Discriminación laboral.
Otra manifestación clave y evidente del rechazo social al obeso se da en el mundo laboral. Un estudio sobre las relaciones entre un sobrepeso y empleo concluyó en líneas generales que las personas con sobrepeso son consideradas menos competentes, más desorganizadas, indecisas e inactivas.
En el caso de las mujeres la situación se agrava aún más. En la mayoría de los casos, cuando las chicas salen a buscar trabajo, lo primero que les piden es "buena presencia", lo que suele implicar tener un cuerpo delgado. La promoción profesional es mucho más asequible para las delgadas que para las que no lo son. Como ejemplo se puede citar el caso de los auxiliares de vuelo o azafatas, que pueden ser despedidas por tener problemas de sobrepeso; ciertas compañías controlan las medidas de sus muslos y caderas hasta acostumbrarlas a establecer unos límites (es importante señalar que los trastornos en las azafatas son bastantes frecuentes).
Ha podido también verificarse que se considera que las mujeres más emprendedoras, y social y laboralmente más activas, son delgadas, mientras que a las más voluminosas se les atribuye funciones de madre o esposa.
b3. Discriminación en cuanto al mundo de la moda
Es muy frecuente que las casas de moda no fabriquen talles para personas excedidas de peso.
c. La manipulación sobreviene desde los diversos medios de comunicación (prensa, revistas, TV), que realizan la difusión de la delgadez; el receptor de los mensajes es invadido y manipulado hasta el punto de llegar a ser víctima de unas pocas personas (especialistas en marketing, diseñadores, empresarios del mundo de la dietética, modistos etc.) que deciden cómo debe ser el cuerpo ideal. Existe una relación entre las imágenes de delgadez anormal que dominan los medios de comunicación y el aumento de las patologías vinculadas al ideal físico.
La manipulación se ejerce a través de:
c1. Coacción publicitaria
Los medios de comunicación junto con mensajes verbales lanzan imágenes de cuerpos que sutil o burdamente van destilando mensajes y señales que facilitan la difusión y consiguiente interiorización de la cultura de la delgadez.
El papel que la televisión ejerce en la difusión de valores y modelos relacionados con la estética de la delgadez es muy importante, ya que es el medio de comunicación más intensivo. El modelo suministrado por televisión es el de la mujer sumamente delgada y joven; el mensaje tácito brindado es que para ser exitosa y linda hay que ser muy delgada, como las modelos y actrices que figuran en la pantalla.
c2. Mercado del adelgazamiento
La publicidad comercial impone los estereotipos estéticos corporales que afectan a la población, con sus mensajes incorpora el estereotipo estético, lo concreta y potencia.
Se ha comprobado que casi uno de cada cuatro anuncios que llegan a un público femenino invitan de alguna manera a la mujer, a perder peso.
c3. Difusión del cuerpo delgado de los modelos como estereotipo
Los modelos, en la sociedad vigente el día de hoy, suelen constituir un ejemplo a seguir para muchas personas. Esto puede constituir un factor de riesgo, ya que sus cuerpos a veces excesivamente delgados (sus pesos son logrados a veces a causa de trastornos alimentarios; muchos modelos sufren psicopatologías alimentarias), puede incitar a las personas que los toman de ejemplo a comenzar a perder peso, y a caer en un trastorno alimenticio.
Los diseñadores también promueven o consienten en cierto modo este tipo de enfermedad, como es el caso de Calvin Klein que en "El País Semanal" hizo estas declaraciones: " ¡Yo no promociono la anorexia! Pero creo que si voy a enseñar mi ropa prefiero enseñarla en personas delgadas. La ropa sienta mejor a la gente que «cuida» de su cuerpo y que está delgada. La imagen es importantísima". Esas cuatro frases encierran todo un sistema de valores, toda una ideología que en la que realmente sustenta la cultura de la delgadez e influye en muchos casos en la aparición de una psicopatología de este estilo.
c4. Difusión de páginas pro-anorexia a través de Internet
Muchos sitios de Internet para adolescentes ofrecen información peligrosa vinculada con la anorexia nerviosa, que conducen a los jóvenes insatisfechos con su cuerpo a caer en esta enfermedad u otra relacionada. Emplean eslóganes como "Si no sos delgada, no sos linda"; "Ser delgada es más importante que estar sana"; "No te olvides de contar las calorías para comer sin culpa"; "El agua es suficiente para sobrevivir", e instan a los jóvenes en general a dejar de comer para perder peso.
Buena parte de los textos está presentada como confesiones, tiene la forma de diario o manual de consejos on-line y está firmada en su mayoría por chicas orgullosas de su condición física. Escriben sugerencias sobre cómo ocultar la pérdida de peso para que los padres y amigos no insistan en que la enferma coma, o cómo hacer para superar los análisis clínicos.
Según una nota publicada en un diario argentino, el 78% de los visitantes cibernéticos de estas páginas son menores y la mayoría de los de idioma castellano proviene de España pero tiene una gran cantidad de usuarios argentinos.
3. Factores Desencadenantes de una Psicopatología Alimentaria
Está demostrado que no hay un factor precipitante único en cuanto a las psicopatologías alimentarias en general. Algunas veces es posible determinar eventos externos gatillantes, disparadores. Por ejemplo, una paciente de anorexia de 23 años menciona un aborto como factor disparador. En cambio, una paciente de bulimia de 14 años lo atribuye a un picnic en el cual comió lechón todo el día. Una amiga le señaló que se acercaba el verano y que sería conveniente que comenzara a cuidar su peso. Según palabras de la paciente, sintió que se moría del papelón. Otra paciente de bulimarexia, también de 14 años, que veía que su cuerpo cambiante comenzaba a ser curvilíneo, señala las críticas por parte de compañeras del colegio hacia una conocida con sobrepeso y una incipiente depresión producida por un sentimiento de soledad como factor desencadenante.
Lo que sí se ha determinado es que el común denominador de la repercusión que tiene el evento para el paciente es que siente gran dolor de dos maneras:
1-Como una amenaza de pérdida del autocontrol.
2-Como una amenaza o real pérdida de la autoestima.
El evento disparador puede ser una separación o pérdida, un problema familiar. Nuevamente, el disparador diverso remite a una consecuencia convergente: la amenaza a la autoestima y a la sensación de control del mundo, que conduce a un incremento de la preocupación por el cuerpo y a la convicción de que se sentirá más en control de la propia persona si se pierde peso.
En resumen, el trastorno alimenticio se precipita por algún acontecimiento estresante o en un momento preciso del ciclo vital, y luego se perpetúa por muchos de los factores causales originales, junto a los efectos del trastorno alimentario en sí mismo.
Los factores desencadenantes de la enfermedad suelen ser uno o varios de los siguientes:
* Haber ganado peso recientemente y estar a régimen, (el 80% de los casos de trastornos alimentarios aparece cuando se comienza una dieta de adelgazamiento sin ningún tipo de control médico)
* Padecer alguna enfermedad que dificulte o impida comer durante unos días (amigdalitis, gastroenteritis).
* Haber incrementado el ejercicio físico.
* Recibir críticas sobre el tipo o el peso, en cualquier ambiente.
* Tener que enfrentarse a situaciones nuevas, difíciles, o estresantes, como perder a seres queridos, encontrarse en situaciones de aislamiento o soledad, sufrir experiencias de fracaso, conflictos interpersonales, separaciones o divorcios, cambios de colegio, cambios de cultura ( viajes al extranjero); aspectos todos ellos, que pueden desbordar a una persona con falta de madurez.
* También se relaciona su inicio con la falta de aceptación de los cambios corporales durante la adolescencia, con un aumento acelerado de peso, cambios significativos en la vida o responsabilidades, o con complejos relativos al físico.
Tipos de Trastornos del Comer:
-- Anorexia Nerviosa
La anorexia nerviosa es una enfermedad psiquiátrica, un trastorno del comportamiento alimentario que se puede considerar como una alteración por defecto de los hábitos y/o comportamientos involucrados en la alimentación. Su descripción se recoge en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, como "Trastornos Mentales y del Comportamiento", y en la Clasificación de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos.
El término anorexia, que proviene del latín, quiere decir literalmente "falta de apetito" (el adjetivo "nerviosa" expresa su origen psicológico), significa etimológicamente "hambre de nada", es decir, la persona anoréxica tiene hambre como requerimiento puramente fisiológico, pero no tiene apetito y se niega a comer. Así, esta enfermedad se caracteriza los factores nombrados a continuación.
* Pérdida de peso corporal autoimpuesta y significativa, producida por un deseo patológico de adelgazar y por un intenso temor a la obesidad.
* Distorsión por parte del paciente de su esquema corporal (dismorfofobia).
* La pérdida de peso es conseguida por la persona enferma mediante uno o más de los siguientes procedimientos:
* Supresión (ayuno) o reducción del consumo de alimentos, especialmente de aquellos que contienen más calorías.
* Ejercicio físico excesivo.
* Utilización de medicamentos reductores del apetito (anoréxicos), laxantes o diuréticos.
* Vómitos provocados.
El hecho de la pérdida de peso es negado prácticamente siempre por el enfermo, que por no tener conciencia de la enfermedad, no admitirla o considerarse "diferente" a las demás personas en cuanto a su proceso digestivo y a la asimilación de calorías, cree estar alimentándose normalmente o en exceso. Así, el paciente anoréxico se rehúsa a mantener el peso corporal por encima de los valores mínimos aceptables para una determinada edad y estatura, y debido a la continua reducción de peso y masa corporal se produce una desnutrición progresiva y trastornos físicos y mentales que en casos extremos pueden producir la muerte.
Este prolongado desorden alimentario, que no se asocia con ninguna otra enfermedad orgánica previa, alcanza a tornarse indomable; las preocupaciones por el alimento se hacen auténticamente obsesivas, llegando a ocupar el tema alimenticio el centro de la vida del paciente anoréxico.
4.1.1. Reseña Histórica de la Anorexia
La anorexia nerviosa data de épocas remotas. A continuación se revelan algunos casos anoréxicos y la evolución en cuanto a la comprensión de la enfermedad desde el término médico.
* Siglo IX _ En Avicena, el príncipe Hamadham cae en un estado depresivo y, preso de una intensa melancolía, corre riesgo de muerte al suprimir su alimentación. Esta es la primera referencia de un anoréxico en un contexto médico.
* Siglo XII _ Aparecen las primeras referencias a la enfermedad; se conocen descripciones de religiosas que perdían peso por una dieta de hambre autoimpuesta, y eran llamadas "santas anoréxicas". En esa época, el ayuno en el ámbito religioso era considerado por algunos como acto penitenciario y como medio para conseguir un estado espiritual más elevado; era un medio para que el espíritu triunfara y no la carne. Estar sin comer era considerado como un signo de santidad.
* 1347-1380 _ (Santa) Catalina de Siena comienza a rechazar los alimentos a los 7 años, alimentándose en la adolescencia únicamente de hierbas y pan. A los 26 años, cuando decide dedicarse a la actividad religiosa, al ver que los planes de sus padres eran contrarios, comienza un ayuno que culmina al ingresar a la orden de las Dominicanas, luego de haber perdido la mitad de su peso. Fue consejera del Papa Gregorio IX en Avignon; cuando sus intentos de unificación del papado fracasan deja de alimentarse, muriendo poco tiempo después por desnutrición.
El prestigio de Catalina de Siena se extendió rápidamente, contando con muchas seguidoras religiosas luego de su muerte a los 33 años. Tiempo después de su fallecimiento fue canonizada.
* Siglo XIV _ Ocurren casos similares a los de Catalina de Siena. Así, se describe en la Edad Media la vida de algunas santas como Liduina de Shiedam o la princesa Wilgefortis. Ésta última, hija del rey de Portugal, ayunó y rezó a Dios rogándole que le arrebatara su belleza. Se negó a ingerir cualquier tipo de alimento con la intención de ser delgada, para así ahuyentar la atención de los hombres. Santa Wilgefortis fue adoptada en algunos países de Europa como santa patrona por aquellas mujeres que deseaban verse libradas de la atención masculina.
* Siglo XVI _ Surgen las primeras referencias médicas sobre la anorexia. Comienzan aparecer datos de personas que presentan inanición, y cuyas conductas restrictivas de la alimentación se consideran anómalas, socialmente alteradas y sin justificación religiosa.
* 1694_ Richard Morton describe el cuadro de anorexia nerviosa, enfermedad a la que denomina "consunción nerviosa". Explica el caso de una paciente de 18 años que presentaba los síntomas propios de la anorexia nerviosa como adelgazamiento, dedicación obsesiva al estudio y pérdida de apetito. Cabe destacar que Morton siempre se refiere a la enfermedad como un trastorno nervioso, y que sentó las bases del tratamiento de la psicopatología al alejar a la paciente de su familia para conseguir la curación.
Con el aporte de Morton se consiguió que el concepto de anorexia nerviosa quedara dentro de la medicina científica.
* Siglo XVTII _ Se origina una orden de monjas llamadas "Las Santas Ayunadoras", las cuales rendían culto a la virgen María mediante el ayuno. Estas mujeres pasaban semanas o días sin comer, llegando incluso algunas de ellas a morir de inanición o a causa de deficiencias cardiacas.
* 1873 _ En París, Lasségue describe cuadros anoréxicos y asegura que la histeria es la causante del trastorno, denominando a la enfermedad "anorexia histérica".
* 1874 _ En Londres, William Gull describe cuadros anoréxicos en una conferencia celebrada en Oxford y acuña el nombre de "anorexia nerviosa" en forma definitiva. En su presentación, Gull destacó su aparición en la adolescencia y principalmente en mujeres, descartando la posibilidad que una enfermedad orgánica justificase a la psicopatología en cuestión.
* 1893 _ Se describe un caso de anorexia tratado con hipnosis.
* 1894 Se describe a la anorexia como una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía.
* Siglo XIX _ Con el establecimiento de la delgadez como modelo corporal con éxito social y en particular el uso del corset, se produce un aumento significativo de la enfermedad.
* 1914 _ Desde principios del siglo XX la anorexia nerviosa comienza a tratarse desde un punto de vista endocrinológico. En 1914 un patólogo alemán describe una paciente caquéctica a quien al hacerle la autopsia se le encontró una destrucción pituitaria, y durante los siguientes 30 años reina la confusión entre insuficiencia pituitaria y anorexia nerviosa.
* Siglo XX A principios del siglo, Freud (1856-1939) manifiesta que los apetitos eran manifestaciones de la libido, por lo que asocia el comer o no comer a la presencia o ausencia de impulsos sexuales básicos. Para Freud el ayuno suponía la repugnancia o malestar provocado por el alimento – acto sexual.
* 1930 _ A partir de la década del '30 la anorexia nerviosa comienza a ser estudiada principalmente desde el punto de vista psicológico, quedando en olvido las antiguas discusiones acerca del origen endocrino o psicológico del trastorno. Las explicaciones de esta época se encuentran muy influenciadas por los modelos psicoanalíticos que predominaban en ese momento.
* El trastorno pasa a ser considerado un síndrome.
* 1970-1977 _ Russell intenta mostrar en 1970 y 1977 la relación entre las teorías biologicistas del origen de la enfermedad con las psicológicas y sociológicas, llegando a las siguientes conclusiones:
* El trastorno psíquico provoca la disminución de la ingesta y la pérdida de peso.
* La pérdida de peso es la causa del trastorno endocrino.
* La desnutrición empeora el trastorno psíquico.
* El trastorno psíquico también puede agravar directamente a través de la función hipotalámica y producir amenorrea.
* Es probable que exista relación entre un trastorno del control del hipotálamo en la ingesta y el rechazo de la alimentación característico de la anorexia nerviosa.
* El trastorno hipotalámico podría alterar las funciones psíquicas, generando actitudes anómalas hacia la comida, imagen corporal y sexualidad.
* 1982 _ Garner y Garfinkel realizan estudios sobre la anorexia nerviosa; a través de sus conclusiones y las obtenidas por Russell la enfermedad se define como un trastorno diferenciado de patogénesis complicada, con manifestaciones clínicas que son el resultado de múltiples factores predisponentes y desencadenantes.
* Actualmente los modelos de investigación están basados en modelos de tratamientos pluridisciplinares o muldisciplinarios y deben señalar los tres núcleos conflictivos de la anorexia: peso, figura y pensamientos distorsionados.
4.1. 2. Síntomas de la Anorexia
Los síntomas que pueden indicar que una persona esta sufriendo esta psicopatología alimentaria pueden ser tanto cambios cognitivos y conductuales como indicios psíquicos y fisiológicos:
4.1.2.1. Cambios cognitivos
Son aquellos cambios que experimenta el anoréxico con relación al conocimiento de sí mismo y del mundo.
* Distorsiones cognitivas sobre el peso y la ingesta.
* Pavor a aumentar de peso o engordar.
* Sentimiento de gordura (la imagen corporal puede tomar percepciones delirantes en general o con respecto a algunas partes en particular).
* Alteración del esquema corporal (dismorfofobia).
* Autoexigencia de mantener el peso por debajo de lo normal a causa de la dismorfofobia.
* Desagrado ante el propio cuerpo.
* Aumentada percepción de defectos físicos como la celulitis.
* Preocupación constante y obsesiva por la comida. (La mayoría de las conversaciones con el paciente se refieren al peso, la comida, las calorías, etc.)
* Dificultad en reconocer los signos de hambre y saciedad.
* Desconocimiento del sentimiento de fatiga o cansancio a pesar de la inanición.
* Sensibilidad exagerada y distorsionada para detectar sensaciones internas, experimentación de malestar al sentir o pensar que el tracto digestivo se halla ocupado.
* Sentimiento de hinchazón y náuseas después de haber ingerido cantidades mínimas de alimentos.
* Incapacidad de reconocer o aceptar los riesgos que implica su conducta alimenticia, a pesar de contar con información al respecto (o desinterés en cuanto a lo que pueda llegar a acontecer).
4.1.2.2. Cambios conductuales
Son los que experimenta el anoréxico en su conducta.
a. Cambios con respecto a lo relacionado a ingestas, alimentos y peso
* Baja ingesta o supresión de los alimentos, oposición a ingerir cantidades normales de alimentos a pesar de tener bajo peso. Dietas restrictivas severas que suelen iniciarse limitando y/o suprimiendo los hidratos de carbono y grasas, y acabando en la limitación de la ingesta proteínica. Los pacientes anoréxicos tienen una marcada tendencia a la inanición, llegando incluso a evitar los líquidos por la sensación de hinchazón que experimentan.
* Mantenimiento deliberado del bajo peso corporal mediante dieta, ejercicio y/o métodos purgativos como vómitos, laxantes o diuréticos. Como la restricción de la alimentación provoca constipación el paciente anoréxico suele hacer abuso de los laxantes. En el caso de que vomite, lo hace a escondidas después de comer en el lavabo o la ducha, de no poder hacerlo allí puede llegar hasta el extremo de guardar los vómitos en cualquier rincón, esperando la ocasión propicia para deshacerse de ellos.
* Conteo obsesivo del contenido calórico de los alimentos.
* Simulación de hábitos alimenticios normales con algunos períodos de dieta o restricción. El paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando subterfugios, argumentando que ya ha comido o que no tiene apetito.
* En caso de que se realice la ingesta, el consumo será de pocas calorías en el día, generalmente a través de dulces.
* Desecho de la comida de forma disimulada durante la hora de la comida, mediante el ocultamiento de la misma en los bolsillos o en su defecto cualquier pliegue de la ropa, la alimentación de una mascota en secreto, el almacenaje de los alimentos en la boca y su posterior eliminación, la devolución de los alimentos a la fuente, etc.
* Desecho de la comida de manera anterior a su consumición, por ejemplo, tirándola a la basura o por el inodoro antes de la hora de la comida.
* Rituales con los alimentos. El anoréxico crea una serie de ritos a la hora de comer, como ingerir lentamente, masticar cada trozo muchas veces, desmenuzar la comida, revolverla, sacársela de la boca para depositarla en el plato con cualquier pretexto, escupirla, emplear sus manos en la manipulación de alimentos, esparcirlos por el plato de determinada forma, revolver la comida, repartirla en el plato, secarla con servilletas y exprimirla para evitar todo tipo de grasa, cortarla de determinada forma, tomar alimentos del plato de los demás que luego abandona sin probar, comer de pie, etc.
* Omisión de situaciones donde la comida se plantea como obligación o como tentación. Temor a verse obligado a comer en sociedad (fiestas, reuniones familiares).
* Elevado interés por la gastronomía. El paciente puede coleccionar de forma casi obsesiva todo tipo de menús y dietas. También puede presentar una marcada atención a la nutrición de los integrantes de su familia o sus amigos.
* Aumento de todo lo relacionado con la alimentación y el peso, como lecturas y conversaciones.
* Preferencia por la comida a solas.
* Preferencia por los alimentos lights
* Empleo de "hierbas adelgazantes" y/o píldoras de dieta.
* Sentimientos de culpabilidad tras consumir alimentos.
* Consumo de café o cigarrillos.
* Consumo de anabólicos.
* Abuso de edulcorantes.
* Adicción a las drogas. ( La drogadicción se presenta en algunas pacientes anoréxicas.)
b. Cambios con respecto a la rutina y la vestimenta
* Hiperactividad, caracterizada por la práctica de la actividad física de manera obsesiva y excesiva. El individuo anoréxico ejecuta la mayor cantidad de movimientos posibles para realizar un mayor gasto calórico. Así, camina varios kilómetros al día, estudia paseando o de pie, hace abdominales, sube escaleras, corre, va al gimnasio (en ocasiones que hasta 5 o 6 horas por día) o practica deportes, generalmente a modo de obligación y de manera compulsiva.
* En muchas ocasiones, sin embargo, la razón para permanecer en pie se debe no al deseo de consumir mas calorías sino al hecho de que al sentarse el anoréxico ve sus muslos y caderas más anchos.
* La persona que sufre de esta psicopatología suele oscilar entre la hiperactividad y la depresión.
* Alteración del sueño, debido al hecho puntual de que al estar despierto el anoréxico puede realizar un mayor gasto calórico, o al insomnio que puede sentir.
* Empleo de mucha ropa, amplia, holgada y superpuesta, con el fin de esconder el cuerpo, disminuir ante los demás la delgadez y paliar la constante sensación de frío. En casos extremos de desnutrición, donde el peso de la paciente se encuentra muy por debajo de lo normal, la ropa superpuesta cumple, además, la función de disminuir el dolor causado por los huesos al clavarse en la piel, así, en la mayoría de esos casos los enfermos deben usar pantalones acolchonados.
* Resistencia a usar traje de baño para evitar la exposición del cuerpo ante terceros.
4.1.2.3. Indicios psíquicos
* Ocultación de los problemas, debido a la falta de confianza hacia los conocidos.
* Relaciones familiares gravemente alteradas.
* Fracaso en las relaciones sentimentales.
* Homosexualidad en parte de los hombres anoréxicos.
* Creciente introversión y retraimiento social. Tendencia al aislamiento de la familia y de las amistades.
* Poca espontaneidad social.
* Restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.
* Necesidad de controlar el entorno.
* Pensamiento inflexible.
* Dificultad para la concentración, en algunos casos.
* Cambios rápidos de carácter y humor.
* Sentimiento de desamparo, de ser diferente. El anoréxico siente que no es comprendido por los demás.
* Sentimientos de culpa y autodesprecio por haber comido o por hacer ayuno.
* Sentimientos depresivos. En ocasiones estas personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios de un Trastorno Depresivo Mayor.
* Irritabilidad, accesos de ira.
* Ansiedad.
* Tristeza, llanto frecuente.
* Insomnio.
* Labilidad (fragilidad) emocional.
* Decaimiento.
* Sentimiento de incompetencia, inseguridad en cuanto a las propias capacidades.
* Desinterés respecto a actividades distintas del estudio o trabajo.
* Excesiva dedicación al estudio o trabajo.
* Disminución del interés, de la práctica y del placer sexual. El interés sexual del paciente anoréxico está disminuido o acumulado.
* Conductas extravagantes, raras e incluso compulsivas. Tendencia a volverse obsesivo. Se han observado en estos enfermos características propias del trastorno obsesivo / compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. La mayoría de personas con anorexia nerviosa están ocupadas en pensamientos relacionados con la comida.
* Problemas de control con los impulsos, abuso del alcohol o de las drogas. Los individuos del tipo compulsivo / purgativo tienen más probabilidades de presentar estos problemas que los del tipo restrictivo, así como de manifestar más labilidad emocional y de ser más activos sexualmente.
4.1.2.4. Indicios fisiológicos
* Pérdida progresiva de peso (con frecuencia en un período breve). Pérdida del tejido adiposo (abdómenes hundidos, brazos y piernas esqueléticas) con desaparición de las curvas típicas femeninas en las mujeres.
* Anormalidades hormonales.
* Detención del crecimiento si la persona enferma está en edad de crecer.
* Impotencia en los hombres.
* Menstruación escasa o irregular en las mujeres; retraso en la aparición del menstruo sin causa fisiológica conocida. En casos avanzados amenorrea (pérdida del período menstrual), a causa de la alteración del sistema hipotalámico y endocrino.
* Excesiva sensibilidad al frío. Piel fría, algunas veces con tonalidad azulada. Frialdad de manos y pies; en ocasiones dedos azulados.
* Palmas amarillentas.
* Sequedad y aspereza de la piel.
* Estrías a causa del rápido adelgazamiento.
* Palidez.
* Caída del cabello.
* Uñas quebradizas.
* Lanugo (vello fino y oscuro más abundante que lo normal, que a veces puede recubrir todo el cuerpo).
* En ocasiones presencia de petequias en la piel (hemorragias en forma de puntos).
* Daño en el esmalte dental y lesiones en los nudillos de las manos en individuos del tipo compulsivo / purgativo.
* Alteración del sueño.
* Sensación de debilidad o cansancio.
* Vértigos, mareos, desmayos, pérdida de conocimiento y dificultad en la concentración.
* Sensación de plenitud y pesadez (indigestión) después de las comidas.
* Vaciado gástrico retardado y disminución del movimiento intestinal que produce sensación molesta de hinchazón y flatulencia que en muchos casos se acompañan de dolor abdominal, constipación crónica y estreñimiento debido a la escasa dieta.
* Bradicardia (disminución del ritmo cardíaco), pocas pulsaciones por minuto e insuficiencia cardíaca. Hipotensión, o presión anormalmente baja.
* Fragilidad de los huesos.
* Dolor al sentarse.
* Poliuria (exceso de orina por la cantidad de líquidos ingeridos).
* Deshidratación.
* Anemia debido a la falta de hierro y proteínas.
* Inmunodepresión con aumento del riesgo de infecciones.
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